《汉方之精要》（12）启脾汤

昨天徐大夫和我们说了她在回国之前的种种，在医院里各种锻炼各种成长。使我想到，做一行，就要在那一行混，这是很重要的，以跳舞为生的人，就要去夜场跳秀，作医生的人，就要去医院门诊病房混，搞竞技运动的人，就要打各种大小比赛，…总之，人生也有涯，而行业无涯，只有把有限的生命投入到确定的区块，才可能获得这个行业本身的价值和认可。这一点上，我感到很惭愧。

启脾汤

典据

这个方子，《众方规矩》也好，浅田的《方函》也好，都没有记载。
大塚老师的《汉方诊疗实际》中说，“启脾汤、参苓白术散，慢性腹泻时使用。用的不管事的时候，再可以以真武汤，胃风汤垫后。没有特别的里急后重，或者腹痛，有也比较轻。拉的泡沫样便较多的时候，我常考虑启脾汤。一天一二次的拉肚子，这时候我用启脾汤用的蛮多，也会用参苓白术散。”关于本方的出典，大塚、矢数在《经验汉方处方分量集》中提到，万病回春。万病回春里的泄泻项，它排在参苓白术散后面。看到药味的组成。就了解到处方的用意了。
据此，启脾丸，“消食止泻、止吐消疳、消黄消胀、定腹痛、益脾健胃。人參 白朮（去蘆，炒） 白茯苓 山藥（炒） 蓮肉（各一兩，去心）山楂肉 陳皮 澤瀉 甘草（炙，各五錢）
上為末，煉蜜為丸，梧桐子大。每服二三十丸，空心米湯下，或米湯研下服亦可。小兒常患傷食，服之立愈。 ”

启脾丸和参苓白术散

两者的内容很相似。它们的内容颇相似，稍微不同的是，启脾丸里是山楂，陈皮，泽泻，后者是白扁豆，砂仁，桔梗。启脾汤就是启脾丸的煎剂。我基本上用的煎剂。
这个方子以前是和大塚老师照猫画虎学的，现在用的也越来越多了。自己也有一些认识了，就把自己的这些体会我写一写。
泄泻，不伴随里急后重，没有泡沫样便的时候其实也可以，或者说这种情况挺多的，软便到水样便，一天四五回到一天一两回，适应症比较多。
问题在于患者的虚实状态，大概就是真武汤和半夏泻心汤中间的状态。用真武汤不行，用半夏泻心汤也不行，反而泄的次数变多，有时候。（老人按：汉方的证是有别于于中医的证的。有这种感觉。）
我呢，一般是看，在认为是比半夏泻心汤证稍微虚一点的时候，我会考虑用半夏 泻心加茯苓的方法处理，如果再不行，我就用启脾丸。最近，这个小小的差别，好像开始就会有点预感到，于是就用这个方子。而且还不错。有一个和我跟诊的博士，也注意到了这点。但是详细要是说的话，感觉还是说不太清。
再一个，这个方子的对象有的时候是比较神经质的。
下面一个案例中，一个大娘为了退烧，煮地龙水喝，（老人按：我想到了吃活泥鳅…）结果一直拉肚子，久治难愈，用了启脾汤，终于艰难的搞定。这个患者很神经质，当时为吃地龙拉肚子而苦，反复的反复的反复的说，搞得我也很困扰，这还不是高潮，她老妈也来了，从头到尾自始至终就在门外盯着看，然后走来走去坐卧不安，有事没事就从门缝里瞅瞅。说实在的我觉得确实是可怜天下父母心，但是也意识到神经质的某种遗传性。这个患者后来治得不错，再到后来感冒时间长一点啦，小孩咳嗽啦，就会过来。
之后就慢慢发现，用这个方子起效的人里面，是有不少是属于精神不安，一直有各种主诉的患者。
该方的使用目标，说起来就是拉肚子，而且是慢性化的腹泻，稍微属于虚证，腹证会比较软弱，有时接近真武汤证的软弱无力，这一点要注意的。再一个，很多的伴有神经质。

实际的案例

**荣子，主妇，43岁。育二子。
（这就是上面说的那个）五个月前发烧，用地龙煮水吃退烧，结果不知道是吃的方法问题还是怎么搞的，腹泻，而且发汗过多，腹泻一直不好。最近早上起的很早，就睡不着了，感到非常郁闷，同时，脚觉得冷。患者说：“喝蚯蚓水了，不喝就好了，以前我可健硕了。”一直说一直说一直说。
人瘦，腹力弱，心下振水音，阑尾手术史。右腹下手术痕。脉浮稍大。
真武汤合方人参汤吃了两周。没有变化。根据月经一个月没有来的情况给予了加味逍遥，月经是一周后来了，可是在之后的三个月里，用真武汤合人参汤确实效果不好，还是一直拉肚子。、
于是给予了启脾汤。
一周之后，大便变硬了一点，然后大便时好时坏，还是守方治疗，四个月才基本正常，过了一年才总算步入了正规。体重加了一点，状态健康。

症例二
25岁女。
5,6年来每周两次腹泻。三个月前开始吃真武汤，效果不好。人瘦，腹力弱，腹直肌挛急，脉稍浮弱。投以启脾汤，一月后，食欲增，利稍止，腹温，四月后，便佳。然而此后，仍时时有一些主诉，还是胃肠方面的，我使用当归芍药散合加味逍遥处理一般就行了。

症例三
60岁男。
自幼时胃肠弱，大便软而细，便通不畅。常常腹鸣，还有点脱肛。
体格较壮，腹部肥满，但是腹力弱，而有振水音。脉稍浮而弱。
用了启脾汤以后约半年大便比较好量也好，可是还是有点软。这个患者服药不是特别的认真，吃吃停停，时好时坏，数月以后，吃吃就好，停停就有有点软。

症例四
十六岁男子。
三年前，高中一年级时视力下降极快，0.5一下子掉到0.1，说是进行性近视。不仅如此，难以集中注意力，容易烦躁，一逼着学马上就眼睛充血。继续不下去。
中肉，腹力弱但是腹直肌紧，右胁下有点抵抗，轻微的压痛。
使用了柴胡桂枝汤，一个月后，心理紧张感好多了，稍微可以学进去一点了。五个月后，一直读书的话，也没有什么头痛了。为了考试去了预备学校。去了一个月，觉得身体素质又不行了，拉肚子，疲劳，胃肠弱。跑肚子一天好几次。
给予了启脾汤，利遂止。守方服用，时好时坏，但是可以坚持学习。
八九个月，通过了考试入学，身体也变好了。

症例五
35岁男。
大概一年之前，被诊为自律神经失调。天气变糟或者要来台风的时候，全身感到紧张压迫，各种各样的不适，都变得严重。之后会有感到想拉肚子的感觉。睡眠浅，容易醒，醒来后感觉睡得不踏实。人稍瘦，腹力较弱，没有特别的体征，脉沉细。
投与本方两周后，两周后下利止，感到天气变坏时的难受的感觉减轻了，可是停药两周以后又有点要腹泻的感觉了，不安的继续服药了。

（启脾汤毕）

后记
周四和李大夫讨论此处慢性腹泻的几个方子

真武汤：寒湿
胃风汤：肠风，类似当归芍药散
启脾散：有食积 有湿
参苓白术散：有肺中的痰饮