化疗相关性血小板下降的应对策略
作者 大乘
血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆解脱落下来的小块胞质。巨核细胞在骨髓的造血细胞中为数最少，仅占骨髓有核细胞总数的0.05%。与白细胞相比，我们血液中的血小板体积要小得多，但在需要止血时，它却能发挥强大的作用。
血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管。血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。当血管受损害或破 裂时，血小板受刺激，由静止相变为机能相，迅即发生变形，表面粘度增大，凝聚成团；同时在表面第Ⅲ 因子的作用下，使血浆内的凝血酶原变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白，与血细胞 共同形成凝血块止血。血小板颗粒物质的释放，则进一步促进止血和凝血。血液中的血小板数低于10万/μL(100×10^9/L)为血小板减少，低于5万/μL(50×10^9/L)则有出血危险，不能承受手术治疗和侵袭性损伤检查 。
肿瘤化疗相关性血小板减少（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低。CIT是最常见的化疗药物相关性血液学毒性之一，可增加出血风险，延长住院时间，增加医疗费用，导致化疗剂量强度降低，应用时间推迟，甚至治疗终止，从而影响抗肿瘤效果。某些恶性肿瘤应用化疗药物（或放射治疗）后，患者出现外周血血小板低于正常范围（＜100×109/L），叫做化疗相关性血小板减少，通常出现于化疗结束后3-14天。
化疗相关性血小板减少分级
血小板计数减少的分级标准（2017年11月）
化疗相关性血小板减少的治疗
1.输血小板：输注血小板为治疗重度血小板减少症最快、最有效的治疗方法，能够有效降低大出血的发生风险和死亡率，血小板低于25建议输血小板。血小板输注指征包括：
血小板输注因价格昂贵，容易产生自身免疫反应并存在感染风险而受到限制。
2.促血小板生长因子的应用
重组rhIL-11可直接刺激造血干细胞和巨核系祖细胞的增殖，诱导巨核细胞分化成熟，增加体内血小板的生成，从而提高血小板计数。主要的不良反应为注射部位的疼痛、红肿、水肿、心悸。同时在肾功能受损时需要减量使用，对蒽环类药物引起的骨骼抑制，需要慎用。
重组rhTPO刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段有刺激作用，包括前体细胞的增殖和多倍体巨核细胞的发育及成熟，从而升高血小板数目。rhTPO主要的不良反应为乏力、发热和转氨酶升高。在临床实验中，未观察到具有中和作用的抗TPO抗体产生。
3.TPO受体激动剂
艾曲波泊（eltrombopag)为一种促血小板生成素受体激动剂，它通过诱导刺激巨核细胞(特别是骨髓中发现的大细胞)的分化和增值而发挥作用，已经获批用于成人慢性免疫性血小板减少性紫癜。国外的临床研究表明艾曲波泊对于化疗所致的血小板减少也有治疗作用，临床中用于CIT也比较普遍。虽然该药尚未被批准为CIT的适应症，但鉴于化疗相关性血小板减少症治疗的困难及其出血风险的严重性，对于IL-11或TPO治疗反应不佳 的患者可以考虑使用。
3.中医中药
中药温阳健脾与针刺艾灸有提高血清IL-7、IL-18水平，从而减轻化疗导致的免疫抑制。据小样本的临床研究，参附注射液也能有效抑制恶性肿瘤化疗后血小板下降，并减少不良反应发生率。
化疗相关性血小板减少是化疗或放疗常见的不良反应，常常影响化疗的继续甚至因出血引发严重的并发症，因而在临床中需要加以重视。由于血上板生成的时间比较长，所以对于预防化疗所致的血小板下降需要作出提前的预判。