皮疹的鉴别诊断
一、课程结构
皮疹的鉴别诊断
常见皮疹（斑丘疹、疱疹和其他皮疹） 诊断流程 （病史采集、体格检查、辅助检查及诊断思路） 鉴别诊断（流行病学、皮疹性质及其他症状体征）
二、讲义
前言
发热、皮疹是许多传染病共有的临床特征。对某些传染病而言，皮疹是其主要临床表现，因为被称为“出疹性传染病”，认识这些传染病皮疹的特点，就能做出正确的临床诊断。还有一些传染病，皮疹是其临床特征之一，找到了其具有特征性皮疹，有助于其诊断的确立。因此，能够识别不同传染病的皮疹对传染病的正确诊断有非常重要的意义。
（一）传染病中常见皮疹及其特点
斑丘疹：麻疹、风疹、幼儿急诊、猩红热
斑疹——皮肤表面仅呈限界性色泽变化，用于检查无异样感觉，表面平坦。
丘疹——皮肤表面限界性凸起，高出于皮肤，状似小丘隆起。
斑丘疹——皮疹为红色，可平坦或略隆起，隆起程度介于丘疹和斑疹之间。
疱疹：皮疹隆起而内含液体。水疱疹—内含透明液体；脓疱疹—内含浑浊脓性液体。
出血性皮疹：流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎
红或紫色，界限清楚，手查无异样感，压之不褪色。
色素斑或色素沉重：
多为斑疹或斑丘疹后期因皮疹部位皮肤色素增多所致。
斑丘疹的鉴别要点：
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病原 |
潜伏期 |
出疹时间 |
全身症状 |
皮疹发生发展情况 |
皮疹形态 |
疹间皮肤 |
疹退后表现 |
其他症状 |
血象 |
病程 |
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麻疹 |
麻疹病毒 |
7-14 |
发热3-4 |
重 |
始于耳后发际。渐及前额、面颈、躯干与四肢，最后手足心，3-4天出齐 |
斑丘疹 |
正常 |
色素沉着，糠皮样脱屑 |
口腔黏膜斑（+），有明显上呼吸道卡他症状 |
白细胞总数正常或减少，淋巴细胞相对增多 |
10-14 |
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猩红热 |
乙型溶血链球菌 |
2-5 |
发热1 |
重 |
从颈部和上胸部，1日蔓延至全身，帕氏线（+）,2日内出疹达高峰，然后开始消退 |
粟粒疹 |
不正常 |
无色素沉着，有大片脱皮 |
咽峡炎、口腔周围苍白圈、草莓舌和杨梅舌 |
白细胞总数和中性粒细胞增多 |
1-2周 |
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风疹 |
风疹病毒 |
14-21 |
发热1天 |
轻 |
皮疹初见于面部和颈部，1日内布满躯干和四肢，手足心无疹；2日内出疹达高峰，3日内迅速消退 |
细小稀疏淡红色斑丘疹 |
正常 |
无色素沉着，无脱皮或脱屑 |
并发症少见，枕后、耳后淋巴结肿大 |
白细胞总数正常或减少，淋巴细胞相对增多 |
2-3 |
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幼儿急诊 |
人疱疹病毒 |
7-14 |
热退疹出 |
轻 |
1日内迅速波及全身，数小时后开始消退。1-2日内完全消退 |
淡红色斑疹或斑丘疹 |
正常 |
无色素沉着，无脱皮或脱屑 |
全身症状和上呼吸道症状轻微，并发症少见，枕后、耳后淋巴结肿大 |
早期白细胞升高，以后白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多 |
4-6 |
疱疹的鉴别要点：
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病原 |
流行季节 |
易感人群 |
潜伏期 |
疱疹发生时间 |
疱疹分布 |
疱疹形态 |
瘙痒 |
疱疹发生发展过程 |
口腔黏膜 |
并发症 |
感染后的免疫性 |
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水痘 |
水痘-带状疱疹病毒 |
冬春 |
5岁以下婴幼儿 |
14-16 |
发热1天 |
疱疹较多，全身性分布，手和脚上较少 |
较大，壁稍厚 |
有 |
斑丘疹-疱疹-结痂，分批出现，同一部位可出现不同期皮疹 |
很少出现在口腔内 |
疱疹感染多、肺炎少、脑炎罕见 |
终身免疫 |
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手足口病 |
萨奇病毒、肠病毒 |
春夏 |
5岁以下婴幼儿 |
2-7 |
发热1-2 |
量少，主要分布在手心、足心、口腔黏膜、肛周 |
较小，壁较薄，疱液透明 |
大多不痒 |
小丘疹、很快形成疱疹，皮疹同批出现，最后形成溃疡并愈合，不结痂 |
口腔黏膜多见，形成溃疡，可明显疼痛，可形成疱疹性咽峡炎 |
少见，主要有肺水肿和肺出血、脑膜炎、弛张性瘫痪 |
无免疫 |
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单纯疱疹 |
单纯疱疹病毒 |
无 |
儿童和成人均。成人多见 |
病毒潜伏，抵抗力下降发病 |
一般不发热 |
疱疹多长在口唇、阴部和肛周，一般不会长在四肢 |
较小，壁薄，在皮肤和黏膜交界处成簇状聚集成水泡 |
不痒，疼痛明显 |
小丘疹、很快形成疱疹，皮疹同批出现，最后形成溃疡，不结痂后愈合 |
很少出现口腔内 |
罕见并发症 |
可多次发病 |
其他特征性皮疹
伤寒：约有半数患者在病程第一周出疹；前胸、腹部出现玫瑰疹，直径2-4mm，压之褪色；退疹后无色素沉着
斑疹伤寒：一般在发热的4-6天；主要分布在躯干及四肢，多出现于胸腹部，压之不褪色；皮疹。持续约一周，退疹后留下色素沉着，皮屑脱落；束臂试验对早期诊断有帮助。
流行性脑脊髓膜炎：流脑的皮疹是出血性的，发生在流脑败血症期；发生率约70%，开始为鲜红色，以后为暗红色；瘀点涂片检查。
流行性出血热：出血点多第2-3天内出现于前胸、腋下、肩背等部位；细小出血点可呈条索状、搔抓样分布，出现率约80%。
（二）出疹性疾病的诊断流程
病史采集
1、 发热后第几天出现皮疹？猩红热、风疹：1 麻疹3-4 幼儿急疹：发热3-5天后，体温骤退，热退疹出
2、 发热和皮疹的同时，还有哪些伴随症状？猩红热：咽痛明显 麻疹：上呼吸道卡他症状、麻疹面容 风疹、幼儿急疹：全+上轻
3、 皮疹从什么部位开始出现的？如何发展的？
见表：
4、 皮疹有什么特征？
麻疹：皮疹较大，初为稀疏淡红色斑丘疹，直径2-4mm，逐渐增多，融合呈卵圆形或不规则，大小不一，边缘不整，疹间可见皮肤正常
猩红热：皮疹为红色斑点粟粒状，如鸡皮状，疹间皮肤充血，皮肤弥漫性潮红，压之褪色，皮疹在皮肤皱褶处十分密集，形成帕氏线。
风疹：皮疹大小居于麻疹和猩红热之间，颜色比麻疹和猩红热淡，
5、 皮疹如何消退？
体格检查
1、 有没有淋巴结肿大？
2、 口腔检查可以看到什么？
3、 可能会发现哪些并发症？
辅助检查
1. 血象有哪些改变？
2. 病原学检测
（三）急性皮疹的诊断思路
急性皮疹
排除过敏 排除传染性
病因 过敏性 感染性 非感染非过敏
诊断要点 服药史或过敏原暴露史 流行病学资料 因少见且病因复杂,
嗜酸性粒细胞升高 皮疹出现的时间 诊断要点从略
IgE抗体升高 皮疹形态、数量和部位
过敏史或过敏家族史（+）皮疹发生发展规律
去除过敏原好转 皮疹以外的症状和体征
抗过敏治疗有效 末梢血象和病原学检查
病程经过和治疗反应
有皮疹的感染性疾病的诊断要点：
1.流行病学资料：流行季节；流行地区；预防接种史；接触史
2.皮疹出现的时间（发热后天数）：
1—2天：水痘、手足口病、风疹
2—3天：猩红热、天花
3—4天：麻疹
4—5天：斑疹伤寒
5—6天：登革热
6—10天：伤寒
热退疹出：幼儿急疹
3.皮疹形态
麻疹样皮疹：麻疹、风疹、幼儿急疹、斑疹伤寒
猩红热样皮疹：猩红热、皮肤黏膜淋巴结综合征
玫瑰疹：伤寒
疱疹：水痘、手足口病、天花
出血性皮疹：流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎
4.皮疹的部位
手足口疱疹：手足口病、口蹄疫
向心性分布水疱疹：水痘
离心性分布水疱疹：天花
沿神经分布性疱疹：带状疱疹
腋下搔抓痒出血疹：流行性出血热
5.皮疹以外的症状和体征
卡他症状、口腔黏膜斑：麻疹
枕后淋巴结肿大：风疹
咽峡炎、巴氏线、口周苍白圈：猩红热
稽留热：伤寒、斑疹伤寒
相对缓脉：伤寒
硬下钳：梅毒
以上临床诊断+实验室诊断、病原学检查=确诊。
思考？
在皮疹的诊断中，我们对各种皮疹从哪些方面着手进行鉴别？
鉴别要点一：流行病学资料
流行季节
流行地区
既往传染病患病史
预防接种史
近期传染病接触史
好发年龄
鉴别要点二：皮疹出现的时间：水、猩、天、麻、斑、伤
鉴别要点三：皮疹形态
鉴别要点四：皮疹以外的症状和体征
总结：
常见皮疹的鉴别诊断：斑丘疹、疱疹、其它皮疹
皮疹的诊断流程：病史采集、体格检查、辅助检查
鉴别诊断：从流行病学、皮疹性质及其它相关症状来进行鉴别诊断。