病例分析 | 多次脊柱手术后病情恶化，疼痛加剧，原因是…
引言
目前，脊柱外科医师面临的一一个越来越多的问题是很多脊柱患者由于持续性疼痛，即使接受过多次手术治疗疼痛依然不缓解，并对生活质量有较大影响。对于这一现象有以下几种解释:
1.由于人口年龄的不断增长，针对脊柱退变的脊柱手术不断增加。
2.脊柱外科医师更倾向于手术治疗而非保守治疗。
3.由于鉴别疼痛原因存在困难，更加强调影像学检查，而诊断应当基于临床评估而不是仅仅依靠影像。
翻修手术在脊柱病区更为常见；患者相对年龄较大，并发症发生概率也较高。从心理学角度来讲，经历过多次手术的患者通常会感到焦虑，对手术态度也更加消极，这也让医师更加难以决定哪些患者适合手术。患者的期望往往过于理想化，因为他们的疼痛时间非常长而脊柱手术又很复杂。
翻修手术往往由与首次手术不同的团队来进行，而患者期望翻修手术医师能够改正之前医生所犯下的错误，这也是不现实的。
病例介绍
患者是一位58岁女性，主诉活动后腰痛与间歇性跛行。一名脊柱外科医师进行了临床与影像学评估后(图15.1 )，决定为其施行L3-L4减压，应用Magerl技术进行经椎板螺钉固定术。手术目的为减压并稳定脊柱。术后患者症状缓解，但是1年后症状再次复发，而且比第一次更严重。患者行走距离小于50米，而且出现腰部、臀部与双侧大腿疼痛。X线影像发现L4-L5椎体间不稳(图15.2)。该医生决定对L5进行扩大减压，并且对之前手术节段与目前不稳节段进行融合(图15.3)，选择椎弓根固定技术，并进行后外侧融合。
图15.1术前患者的MRI (a) 和X线检查(b. c)。MRI与x线影像上腰椎前凸测量数值不同，这可以确定患者是否为站立位。L3- L4椎间隙退变，L1-L2、 L2 L3组成前凸( Roussouly 2或3型)。L4-L5轻度前凸增大，而前凸分布并未按照L4- S1组成前凸2/3而L1-L4组成1/3的原则
图15.2 首次术后，L4-L5出现滑脱，L3-L4椎间隙扁平，应用经椎板Magerl螺钉固定
图15.3(a)第二次术后，扩大了减压范围，延长了融合节段，包括L3-L5。L3-L4在早期随访中前凸稍增大，但在1年随访时丢失。(b) L4-L5固定于前凸位
患者的疼痛缓解时间仍然很短，术后1年疼痛又恢复术前水平。该医生决定这次采用保守治疗，包括理疗、多模式镇痛治疗和临床观察。但是一年后，情况更加恶化，患者因疼痛完全不能站立或行走超过数秒。除平卧外，患者采用任何姿势都会出现持续疼痛。该医生于是推荐患者就诊于另一名医生。
第二名医生进行临床评估后发现患者存在矢状面平衡异常，双侧膝关节处于屈曲状态，骨盆后倾，而胸椎后凸几乎不存在。同时在冠状面上存在中度脊柱畸形。该医生为患者重新拍摄了站立位脊柱全长X线片以评估矢状面序列(图15.4)。通过X线影像发现，腰椎前凸角(LL)消失，胸腰段近端交界性后凸(PJK)，骨盆倾角(PT)增大，骶骨倾角(SS)减少，矢状面垂线(SVA)>5cm; 由于SS接近0°，PI几乎等于PT。
图15.4最后的翻修术前对患者的影像学与临床整体评估。胸腰段存在PJK，同时ss接近0°，PT非常高(=PI)。临床照片上可见患者颈椎过伸，TK扁平，骨盆后倾，膝关节屈曲
该医师决定修正前次手术的失误，将融合节段从T10延长至髂骨。应用侧方入路与后方路，在L1-L2、L3-L4、L4-L5节段置入多节段极外侧椎间融合器(XLIF)。在L2-L3水平，切除前纵韧带，并使用一个前凸较大的30°椎间融合器，使用前柱序列重建的技术(ACR)以重建腰椎前凸;同时，行后方T10至髂骨的内固定术。术后，患者的病情得到改善，她很快开始下地活动，并且可以站立而没有其他疼痛(除了伤口疼痛)。
患者脊柱矢状面序列得到改善，膝关节不需要进行屈曲代偿，胸椎后凸恢复正常，腰椎前凸也有所改善，头颅与颈部的位置也恢复正常。
影像学结果与临床大体像如图15.5所示。术后3年随访时患者情况良好。
图155术后影像学 与临床大体评估。融合节段从TI0至髂骨。LL 与TK获得重建，恢复Roussouly2型。X线影像与临床照片上可见所有的代偿机制都消失了
病例讨论
临床检查
面对一名接受过多次腰椎手术的患者，明确患者的主诉非常重要;如果是腰背痛，那么就需要确定疼痛原因。临床检查后，应当进行腰椎X线、MRI或CT检查，同时也应进行椎间盘造影与关节突封闭，以明确疼痛来源并获得相关信息，然后再确定选择保守治疗还是手术治疗。
仅有15%的腰背痛是由器质性因素引起的，而在另外的85%则病因不明。除了腰背痛，很多患者，包括本例患者，还会存在不能长时间行走。将这种问题与神经源性间歇性跛行相鉴别，对于医师来说十分重要。本例患者即存在误诊。在最后一次翻修手术前门诊就诊期间，医生询问症状的时候，患者描述的症状提示的不是典型的神经源性间歇性跛行。她的疼痛是一种烧灼样 触痛,从腰部向下放射至双腿，向上放射至背部，行走几分钟即可出现，而被动伸展躯干或卧床休息时可减轻。典型的神经源性间歇性跛行除了疼痛性质不同外，在躯干屈曲和坐位时能够减轻，与本例患者的描述不同。
我们相信神经性间歇性跛行应当作为第一诊断，但是第一次手术之后的持续性背痛就是另一回事了，我们将进一步说明。
影像学
循证医学研究已经证实脊柱骨盆序列的评估十分重要，最根本的就是如前所述的临床检查与适当的影像学检查。在AOSpine组织的一项双盲问卷调查，结果显示常规站立位脊柱全长X线片的使用正在改变手术指征。
我们相信对于此病例首次治疗失败的一个可能的解释就隐藏在最初的影像学检查里(图15.1)。如果我们仔细回顾腰椎序列，可以看到腰椎前凸并不呈生理性分布。文献表明，在无症状的健康人群中LL在腰椎呈恒定的分布:L4~S1之间前凸占2/3，L1~L4 占1/3。这种测量很简单，任何人都可以在如图15.1所示的站立位腰椎X线片上进行测量。
另外，在站立位X线片上，即使因看不到股骨头而无法测量PI和PT (图15.1，3)，但也能够清楚看到SS。这也是一个很有意义的参数，尤其是当SS非常小的时候，SS 接近0° ( 垂直骶骨，如图15.3b、图15.4 所示)意味着PT很高(即骨盆后倾)。通过下面的基本公式可以理解这一推导：PI (常量) =PT+SS。
如果SS等于0°，PI等于PT，但是理想的PI=0.37PI-7 (Vialle公式)。已证明较大的PT与骨盆失代偿和较差的临床疗效有关。在本例中，我们可以看到图15.2中的SS比图15.1 要小。我们的解释是，在第一次手术后，患者通过骨盆后倾开始主动代偿，而代偿是通过减小融合节段的前凸与活动度来实现的，所以腰椎更加平直，无法对抗这种因为手术所致的矢状面改变。
我们知道，正常、柔韧的脊柱可以对不同水平弯曲改变进行代偿，这在腰椎和胸椎已经得到证实，但在颈椎还缺乏相应证据。
脊柱代偿能力与偏离正常弯曲的大小成比例，而且会受到各种固定(不论是人工的还是自发的)的限制。当脊柱不能代偿时，人体可以通过以下几种机制来实现平衡:第一种是骨盆后倾，接下来是下肢的关节屈伸。有时候上述代偿机制非常明显，当患者脱掉衣服即完全可以观察到，而无需影像学检查。
但是并不是所有的患者的代偿都很明显。通常这些代偿都很隐蔽或在极早期，所以对于医师来说，认识代偿机制的发展十分重要。
通过观察患者和简单的站立位腰椎x线片即可评估这些问题，在本例中也都是完全可以的。因此，站立位脊柱全长x线片是评估经历多次脊柱手术的患者的金标准。
正确测量可靠的脊柱骨盆参数有助于进行正确的Roussouly分型，设计手术方案，实现患者自身生理性脊柱序列的重建。
进一步影像学检查发现L3-L5融合术后，出现近端交界性后凸(图15.3b,图15.4)。我们知道近端交界性后凸常继发于LL过度(或缺乏)矫正，从而导致LL分布范围失当，进而导致术后PT过度变化。近端交界性问题的出现提示存在序列相关性问题，因此需要进-一步仔细评估整体脊柱序列。
手术
回顾本例，我们可以发现患者之前的手术也存在一些问题。新的接诊医生会依赖自 己的个人经验与之前医师的报告进行诊治。因此，对于医师来说，分享知识、想法以及自己的失误也很重要。
对腰背痛的手术适应证也存在争议。通常由于第一次手术在指征不明确的情况下而进行手术治疗导致之后患者接受多次手术，这也造成如下的恶性循环:患者没有机会恢复，需要再次手术，常常造成病情进展而更严重。
手术指征应当作为与患者探讨的首要问题之一。向患者严格描述脊柱手术能够解决什么问题很重要。在很多病例中，手术仅能实现以下3个功能:①减压，②融合，③矫形。
成功的脊柱手术通常要发挥其中一个或上述所有作用。外科医师应当十分清楚手术目的。如果目的不明，疗效也难以预测。
在很多病例中，手术的目的是融合。内固定可以降低不融合的发生率。固定而不融合的指征很局限，如对于Chance骨折，只需要加压固定以促进骨融合。目前的很多患者面对网上和媒体上的海量医疗信息而无所适从。外科医师应当回顾患者获得的所有信息，并纠正其中的所有误解，消除患者不切实际的幻想。
脊柱退变患者也存在这种想法，就是疼痛越重，越需要进行手术干预。应当告诉患者这是不对的，然后详细告知其理由。在退变性疾病中，术前疼痛程度越高，疗效越差112，这一点也需要告知患者。同时，也要告知患者通过手术来修正之前的失误的可能也很小。
另外，还需要向患者彻底描述手术风险和可能的并发症，为取得手术同意做好铺垫。同时，也有很多患者相信手术越大，疗效越好。需要纠正这种误解，应当告诉患者，手术越复杂，并发症发生率就越高。
此外，由于读了互联网上的报道，几乎所有的患者都会要求微创手术。这种要求也让很多外科医师降低手术目标，从而增加翻修手术的潜在风险。事实上，开放手术可以提供确切的治疗而无需进一步翻修。
成人脊柱畸形翻修手术并发症的发生率与手术团队的经验显著相关。循证医学研究证据也证实医师的学识和经验十分重要。要获得很好的疗效很难，所以要进行高度专业的脊柱手术，医生要仔细选择患者。
本例几乎展示了所有可能出现的问题。每一例患者都有独特的病情，但对于医师来说，最重要的是观察患者，回顾影像学检查，仔细查体，明确解释手术目的。
病例解决方法
我们相信，本例中手术应当矫正矢状面畸形，这样可以消除因为失代偿而引起的症状。
患者不能站立超过数分钟或者仅能步行很短的距离，伴有腰背痛、背部和股部放射痛，这种疼痛继发于矢状面畸形。因矢状面畸形而启动了代偿机制以实现平衡。本例中的代偿机制包括胸后凸变小，骨盆后倾，膝关节屈曲和颈椎过伸(图15.4)。所有的代偿机制都需要肌肉支持而且会产生疼痛。
一旦手术目标确定，就应根据解剖关系制订手术方案。在此过程中，从患者PI入手，本例中根据对第一次 X线影像(图15.4)的测量，发现PI为30°。研究表明，预期LL可以通过如下公式算出：LL=PI+ 10°。
PI较小时，应当增加10° ; PI较大时，则应减去10°。这是一个有用的公式，可以将目标量化，但是矫正患者的LL不仅仅是要得到公式的结果。年龄是另一个影响手术计划的变量。
在本例中，PI较小，为30°，所以预期的LL应当至少为40°患者Roussouly分型为2型，表现为“匀称的平背”，LL很长，而L1-2与L2-3椎间隙位于前凸(图15.1 )。
本例患者随着时间延长而出现的脊柱骨盆参数的变化参见表15.1。有趣的是，整体LL随着时间而持续下降，而每次手术都使其进一步减少，ss也减小，其结果就是PT增大。
表15.1脊柱骨盆参数如案例展示所见
上方LL减少使我们主要的手术目标为下方代偿的L4-L5与L5- S1椎间盘(图15.2)。手术计划尤其应当强调该区域，并且重建弯曲分布，包括胸腰段后凸，这点应当作为手术目标以获得更好的长期疗效。
手术计划最终需要实现LL大于40°，2/3位于L4-S1，1/3位于L1-L4。因此，我们在L1-L4要获得15°前凸，从35°的后凸开始，也就是说L1-L4的整体矫正需要超过50°。有几种方法可以实现该目的。作者的选择是先从侧路在L1-L4椎间隙应用带有前凸角度的椎间融合器，在L2-3应用一个过度前凸的椎间融合器，并同时应用前柱重排列技术以获得单节段30°的恢复;随后采用后路固定;剩下的20°矫正分布于LI-L2与L3-L4两个节段，每个节段10°。
由于主要的手术目标为上腰段与胸腰段脊柱，同时需要固定至髂骨以获得更强的稳定，融合区域(T10至髂骨)包括胸腰段。因为胸段脊柱比较柔韧，而胸椎后凸减少是一种代偿机制而不是手术目标，因此没必要延长固定至上胸段。这种考虑限制了固定范围，有助于减少发生相关并发症的风险。
评估手术疗效的最佳方法是临床影像学的回顾对比(图15.5)。本例中，代偿作用被消除了，恢复了胸椎后凸，骨盆与颈部恢复为生理性位置，膝关节恢复伸展位。如果我们在X线影像上测量PT(图15.5)，其值为5°而在图15.4中为28°。对于估定的PI，可以依据Vialle公式计算出理论PT:预期PT=0.37 (PI) -7。
根据公式，本例中患者的预期PT应当为4°，但实际上，经过我们翻修后PT是5°。重建后较低的PT有助于改善临床疗效。本例中，重建PT很重要而且结果也很好。在年轻患者中获得完美的重建要比年龄大的患者更重要20。严密的术前计划有助于实现最佳的矫形效果。对于本例的回顾性分析如下:在第一次治疗中(图15.1)经椎板螺钉的使用导致了L3-L4前凸的丢失，这也是L4-L5前凸增大进行代偿的始动因素;接着L4-L5椎间盘出现异常和滑脱(图15.2)。如果我们仔细分析首次影像(图15.1)，L4-L5已经退变而且有轻度滑脱。通过这个病例我们知道，对于有病变的邻近节段要进行固定。在第二次术后(图15.3)，L3-L4 节段前凸的重建也仅维持了很短-段时间，而L4-S1代偿性前凸又被固定了。所以再次手术后1年随访时，上腰椎前凸变平，这也是近端交界性后凸出现使病情恶化的原因。由于第二次手术所致LL分布不正确且固定，导致了胸腰连接处的问题。
本章小结
在本例中，多次手术有时会导致畸形发生。腰椎内固定融合的不正确使用，会导致邻近节段代偿能力的丢失。这既可能发生在正常的老龄人群，也可见于腰椎退变人群。在这种情况下，内在代偿机制的丢失会导致脊柱内部与外部代偿机制的启动，同时加速与此机制相关的临床症状的发展。
因此，第一步是正确评估患者的临床情况。腰背痛的鉴别诊断尤其重要。医师的经验与学识，对患者的仔细观察与详细询问有助于避免误诊。错误的诊断往往就是失败的恶性循环的源头。
临床评估后，应当进行连续的系统性临床影像学检查。需要拍摄站立位脊柱全长X线片，后者可提供很多静态情况下脊柱序列的信息。
手术前应当仔细进行规划。手术目标和策略是疗效的基础。接受过多次手术的患者通常是由于医师对临床症状与体征的错误理解而进行不当治疗的牺牲品。因此，有必要强制进行系统的术前规划。
要点
◆检查手术指征。手术是治疗患者的痛苦，而不是使脊柱在X线片上表现完全正常。
◆重新整理病史。翻修术者对之前的手术掌握得越详细，就越容易理解为什么要做翻修手术。
◆与患者与家属讨论手术风险，受益及并发症。
◆翻修手术是高风险的，做好处理术后问题的准备。
◆制订完善、严密的手术计划，确定手术目标，测量所有的参数，将所有的预期参数列入一个表格，这个表格就是实现最佳矫形的要求。最后的结果应该与目标尽可能接近。
◆与供应商技术支持人员联系，仔细检查材料包括置入物与取出物，尤其是当前一次手术比较久远，而且又不是由翻修术者自己做的时候。取出不同的置入物需要的工具不同。
◆与团队讨论手术计划。翻修手术对于术者的体能、手术时间、设备要求与麻醉处理要求都很高，团队合作非常重要。
◆患者越年轻，医师对参数的掌握应当越严格。对于多次术后的年轻患者来说，获得最佳疗效往往很重要。如果不能获得最佳的序列矫正，临床疗效往往就有问题。
难点
◆手术不能解决所有问题。
◆不要相信之前的诊断。因为之前的诊断可能是错误的，正是因为诊断错误才导致了重复的、失败的手术。
◆不要降低手术目标，尽管技术上难度较大。
◆对于老年患者，不要低估手术的效益。在处理序列异常问题中，他们是从手术矫形中获益最多的人群。