头颈CTA＋CTP一站式扫描技术及相关认识
脑卒中又称中风，主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，二者主要的目的就是使血液不能给正常的脑组织供应，进而引起该血管供应的脑组织轻度缺血再到严重缺血最后到脑组织坏死也就是常说的脑梗死，如果期间不及时进行医疗干预，必然会出现半身不遂，也就是所谓的永久性瘫痪，我国近年来卒中患者迅速上升，已成为中国头号'健康杀手'之一，在我国脑卒中患者中，主要以缺血性脑卒中为主，为什么说是中国近年来的头号杀手，以下是卒中统计的一组数据，如下图：
CT：
快捷、方便、能够为卒中患者争取更多的取栓或者溶栓时间，但是也有他的缺点，比如需要注射碘对比剂，具有辐射性等。
MR：
不具有辐射性，但是扫描时间相对较长，可以进行不打药的灌注ASL，也可以进行打药灌注PWI，如果只判断缺血，DWI就可以检出多数超急性或者更长时间的脑梗，但是DWI不具有CBV和CBF信息，所以不能判断缺血半暗带信息，所以只做DWI即使提示缺血性脑梗，但是给神经介入科医生并没有起到取栓或者溶栓的作用，所以怀疑是缺血性脑梗须进行CTP（CT灌注）或者PWI（磁共振灌注）成像，方能起到对临床的引导作用。
DSA：
DSA可以说既可以诊断也可以治疗，是血管诊断的金标准即判断血管狭窄、堵塞或者破裂，还可以治疗该血管的梗塞或者血管破裂的栓塞等等，但同样也不能判断缺血半暗带，所以不能直接引导神经介入科的治疗。
CT灌注病例 1:
CT灌注病例 2:
上面两个病例中：
第一幅图：CBF（脑血流量）：表示每分钟血流数，用ml表示；
第二幅图：CBV（脑血容量）：表示每100g脑组织内血容量数，用ml表示；
第三幅图：MTTD（平均通过时间）：对比剂经过动脉的时间数，用s表示；
第四幅图：TTDD（达峰时间）：对比剂在该区域动脉的达峰时间数，用s表示
TMAXD：
表示该区域储存血液最大限度的时间，正常小于6s，大于6s说明已经缺血，大于10s合并CBV下降，认为就是核心梗死区。
设备：
1、建议设备64排以上，当然有些科室64排也在做灌注，但是64排对于颅脑灌注有个致命性的因素就是探测器宽度有限，不能达到全脑灌注，而且个别64排CT上没有配置可进行灌注处理的工作站，导致灌注无法进行。
2、必须得有高压注射器，否则也无法进行灌注成像
对比剂浓度：
350mgI/ml及以上浓度的碘对比剂
对比剂流速：
CTA（4.8ml/s及以上）、CTP（6.0ml/s及以上），高流速注射的前提是得有耐高压的注射器和套管针，建议套管针不小于18G，目前比较常用的就是16G或者18G，20G套管针时流速不建议超过5.5ml/s。
对比剂总量：
CTP：按照体重0.8ml/kg左右，常规45ml—55ml 左右，
CTA：按照体重、流速以及碘的浓度，注射方案不同，药量差别也很大，头颈CTA建议用双流法去扫描，图像质量相对较好且对比剂用量也相对较少，双源设备可以先采用4.8ml/s的流速用5ml的纯对比剂＋4.8ml/s的流速10ml的混合液，浓度50％，再用4.8ml/s的流速20ml的纯对比剂，再用4.8ml/s流速10ml混合液百分之50％浓度的对比剂，最后用4.8ml/s的流速30ml的盐水冲管，这样CTA对比剂用量：5ml＋5ml＋20ml＋5ml＝35ml，总对比剂注射时间控制在7—9s之间，扫描时间6—8s左右，5ml对比剂的意义是触发作用，5ml混合液的作用是减少静脉高亮对动脉的影响又可以使远端动脉显示，20ml的对比剂对整个颈动脉远端到颅内起关键性作用，紧接着5ml的混合液减少上腔静脉的干扰和保证头壁感、左颈总和左锁骨下的图像质量，有时候最后这5ml混合液不适用也可以，直接用盐水冲管，这样首先得保证冲管之前不能对上腔所对应这段动脉扫描结束，这是双源设备的方案，如果是其他设备如64排上做CTA，建议方案作出相应的调整。
扫描范围：
CTP:探测支持全脑的话包全整个脑部，探测器宽度不够的话建议以放射冠至小脑这个区域为主或者根据实际患者的情况来定范围，头颈CTA主动脉弓至颅顶，颅脑CTA扫描范围颅顶至小脑下缘即可。
对于这个问题，先做CTP的科室有，先做CTA的科室也有，具有高端设备的科室只做CTP，然后在CTP的基础上重建CTA，这种方法也有就是两个一起做。
先做CTP：
目前大部分科室主要用这种方法，其好处就是之前没有推注对比剂，所以不会对灌注信息造成干扰,而且CTA图像质量也较好。
先做CTA：
对比剂可能会对灌注信息造成干扰，中途暂停时间不好掌握，等的时间短了怕干扰，等的时间长了又不利于患者的抢救，时间长了可能会使半暗带逐渐缩小而梗死区逐渐增大，但是据有关文献报道，CTA不影响CTP的信息。
CTP和CTP同时做：
这种方法首先不需要中途暂停时间，其次不需要扫描两次打两次药，最大的优势就是可以为患者争取更宝贵的时间，还有一个优势就是患者辐射剂量相对较低，但是颈动脉CTA不能重建出来，只能重建出颅内动脉，而且头颈CTA图像可能不如先做CTP在做CTA图像质量好。
目前在我们科室，遇到卒中患者，一般都会进行胸部CT平扫＋头颅CT平扫＋头颈CTA＋CTP，其主要意义如下：
胸部CT平扫：
主要判断患者心肺有没有问题，便于直接上介入手术，就跟普通手术时常规做胸片一个道理。
头颅平扫：
主要判断患者出现意识不清、面部以及上肢不能自主运动的原因，有些脑部肿瘤也会引起相关症状的出现，所以第一首先是排出患者是否是肿瘤性病变引起的，其次观察有无出血，在多数时候，患者突然出现上述症状，一般主要就是出血或者脑梗，如果平扫发现出血，那么就没必要进行在灌注，直接进行CTA即可。
CTP（灌注）：
CTP是评估患者半暗带的主要方式，一般如果能明确患者在发病6小时之内的，可以直接进行CTA扫描，不建议CTP因为这时候患者基本都存在很大的一片半影或者轻度缺血区需要临床去解救，所以这时候CTP无论做与不做都得进行溶栓或者取栓，对于超过6小时的患者，必须进行CTP进行评估，但是有时候发病时间和CTP不匹配没有明显关系，当患者责任血管缺血引起侧支循环开放时，CTP会出现不匹配，这时候就需要考虑侧支循环所引起的。
CTA（血管成像）：
主要是判断责任血管的闭塞，是血管中斑块脱落引起的栓塞？是各种原因导致的动脉狭窄引起的供血不足？主要依靠CTA去判断和评估，通过CTA还可以判断侧支循环开放的情况。
上面是一张手工做的示意图，每次做课件或者写公众号最怕作图，从面这张图可以看出，把浅蓝色和深蓝色的这部分就称为是半暗带，因此临床神经介入科医生主要就是为抢救这部分区域，使这部分区域的脑组织恢复供血，从而使该区域脑组织支配的地方恢复自主功能如面部改变或者上肢的运动恢复等，如果不进行及时干预，半暗带会随着发病时间的增加，那么慢慢逐渐被红色区域所代替，红色区域属于坏死组织，是无法进行恢复的，而且对已经坏死的区域不能进行再灌注，以免引起坏死区域的出血，导致原发病梗死没有治好没有恢复，反而又出现脑出血。
随着我国卒中患者的迅速增加，然而各大医院也不停的优化相关流程，包括患者从120救护车或者自己来医院的整个流程的优化，以及影像学检查的优化，主要就是体现通过多模态给患者提供更有价值的影像信息的基础上能够缩短患者从入院再到CT室最后上介入手术台的时间，从而腾出更多的时间去拯救已缺血的脑组织，最大程度去改善患者今后的生活质量，熟练掌握CT或者MR检查的相关流程有着至关重要的作用，尤其对于操作者和打针人员，都是一种经验上的考验，由于操作者、设备及科室的层次和认知不同，介绍本文的同时可能存在一些知识上的欠缺，如有不正请后台留言，我会及时更正。