寒温沟通论膜原(下)——辩证的统一(医理纵横)
刘英锋 刘新亚(广州中医药大学2001级博士生 广州510405)
指导：陈瑞春(江西中医学院 南昌330006)
指导：熊曼琪(广州中医药大学 广州 510405)
原载于《江西中医药》2003年7月第7期
摘要：分析和探讨了膜原的生理实质、病理特点与证治规律，提出了：(1)膜原之实质，即三焦焦膜始发之处，其位正当膈下；(2)膜原之地带，具有部位隐曲、气质浑杂的特有属性；(3)膜原之病理，病因多浊邪、病机主郁热、传变并内外、治法贵开达；(4)膜原之病症，乃是各类邪气阻滞三焦焦膜起始地带的病变总称，其病位居半表半里——以少阳三焦为主，易于兼涉阳明太阴，伤寒温病皆有其类，然以温病之湿热、暑湿致病最多，伤寒、杂病则间而有之；(5)膜原之证治，依浊邪之寒热兼偏不同，约有七类证型与主方。根据中医证、理、法、方必须一贯到底的原则，系统论证了膜原学说在寒温辨证论治中的内在统一性，为全面沟通中医寒温内外辨证论治体系，作了一点有益的尝试。
膜原证治固为温病学家所注重与擅长，但纵览其学术形成、发展和衍变的源流脉络，不难发现：膜原证治与伤寒、杂病有着共同的理论基点和相通的诊治原则。笔者以为，温病之邪发膜原，与伤寒之少阳病证、杂病之疟痞伏疾，乃共同交汇于三焦病变的证治之中，我们从膜原与少阳、三焦的实际关系中，可以找到它们寒温统一的膜原证治体系。1 膜原界说的统一
1.1 膜原的实质——三焦之部分 何为膜原？三焦焦膜之原也。何为三焦？三焦乃“藏腑(内脏)之外，躯体(躯壳)之内，包罗诸藏，一腔之大府也”(张景岳)，其“胸中肓膜之上，回上焦；肓膜之下，脐之上，曰中焦；脐之下，曰下焦，总名曰三焦”(虞抟)，即三焦焦膜包括胸膈腹膜，由此而能连接闭合成一腔器，故有三焦腔腑之称。焦膜之原则是胸腹腔膜之原，所谓“胸膈腹膜之原，故谓之膜原”。(《重订通俗伤寒论》)膜原原居何处？膈下是也，即膈膜之始也。所谓“膜，谓鬲间之膜，原，谓鬲肓之原”，“募原，谓鬲募之原系”，(《内经》王冰注)“盖膈募之系，附著脊第七椎，即是膜原也”(丹波元简注)。足见，膜原乃三焦之一部分，即三焦腔膜居中近膈之起始地带是也。
膜原既属三焦，而三焦又属少阳，膜原亦为少阳所主，正如《重订通俗伤寒论》所言：“手少阳经，外主腠理，内主三焦膜原”，故其处“外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也”。
1.2 膜原的独特——特殊之地带 膜原即为三焦之一部分，虽不是一个独立的脏器，却是一个具有特殊意义的地带。因为膜原即焦膜始发之原，其位正当膈下，故其一与脾胃交接，借脾胃纳运之力而成中焦转输水湿之源头；其二与肝胆毗邻，得肝胆疏泄之力而为中焦敷布相火之关口；其三与膈膜相连，藉膈膜分隔胸腹内脏清浊之气、司中焦气机升降之枢机。即三焦作为人身水火气机升降敷布之道路，其转机之枢纽在于中焦，而中焦机枢转运之源头则在膜原，三焦从膜原秉承脾胃肝胆之气以行使转运上下水火气机之职能，故此处堪称“焦膜之原”。总之，因其地主之特殊(已非三焦所独主)、作用之特别(水火气机升降出入交关之处)，故需另立其名。
1.3 膜原的属性——交杂与隐曲 膜原因其位处特殊之地带，造就了其特有的性质：气质交杂而部位隐曲。
(1)交错地带，已非一经一脏所独主，而与多经多脏相通。膜原乃焦膜之原，虽属三焦而与少阳关系最大，但其始端又接续脾胃，与脾胃关系也很密切，如《伤寒指掌》云：“膜原者，脾与胃以膜相联，乃脾胃之半表半里，附近于胃”。可以说三焦之枢在中焦，中焦枢机始膜原，而膜原动力则发源于脾胃，故膜原实为复跨三经三脏的交关地带。再者，膜原其位居膈下，紧连膈膜，膈膜作为胸腹内脏清浊之气升降的重要分界，有许多脏腑所系的经脉贯连其间，故而膜原也藉此与众多经脏发生联系。
(2)部位隐曲，气质浑杂。膜原居于膈下脘上、腹皮之里脏膜之外、脾胃肝胆缝隙之间，部位隐蔽曲折，营卫不能直达其中，其膜性组织多脂多油，气血不易流通，同时，又与三焦、脾胃多脏衔接，少阳水火、阳明太阴燥湿之气俱渗其间，致使其气质浑杂。因此，邪入膜原不仅易于留著、藏伏其中，而且易于蕴生混浊之气。正如张景岳所曰，“肠胃之外，膜原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所，气血不易流通。若邪气留着于中，则止息成积，如疟痞之属也”。
总之，膜原的上述特点，乃是导致膜原病变部位含混、病机复杂、现症特殊以及传变奇异的内在基础。
2 膜原病理的会通
由上述的膜原界说出发，便不难设想，伤寒、温病乃至杂病，在膜原病变上，并没有不可逾越的鸿沟，彼此完全可以站在病位同一、病因各异而病机相通的立场上，达到辨证论治的统一分类。下面试从病因、病机、传变以及相关的治则等方面，对膜原病变的寒温关系汇通如下：
2.1 病因共主浊邪，温多寒少 膜原作为一个特定地带，也同人体的其他部位一样，不仅会受到邪气的侵袭，而且邪气的性质也不拘一种，即六淫之气，皆可潜入膜原而伺机发作，不过，其中以湿痰浊邪最易伏着其间，风、寒、暑、热也多因与湿浊、痰积相合而能滞留膜中，成为伏邪。其所以然者，以膜原组织本为多脂之膜，其两端又各与脾胃仓库之官、三焦决渎之腑紧密交接，致使其处气质混浊，易与湿、痰浊邪同气相求，而成为它们盘踞滋生之巢穴，因而，邪伏膜原，多有舌苔厚浊、热势胶着难除的现症特点。至于为何温多寒少，则也不外乎寒性清澈而热性熏蒸，浊气之蕴生也难易有别。
2.2 病机皆主郁热，阳为阴伏 膜原病变，虽多见于温病，但风火暑热阳性急迫，不易单独留滞膜原，故未有不兼湿痰阴浊而伏郁成势者。而伤寒、杂病所以会成膜原病变者，又是因为阴寒湿浊之邪，滞留膜原，也会怫郁而生热。因此，膜原病变无论其来自温病或始于伤寒，发病之初总以寒热夹杂、进退相争之象显示，进而寒从热化、转属热证。所以然者，以膜原连属少阳，而少阳之上火气治之，阴寒、湿浊之邪伏着膜原，必然阻滞少阳三焦相火之游行、胆火之宣泄，初起则寒、湿郁闭，火气遏伏，则呈“阴进阳退”之象，故先必恶寒而战栗，继而火气蓄积，急起抗争而发泄于外，又转“阳进阴退”之势，故后必发热而壮厉。若阴邪之郁闭与火气之勃发，反复争斗、互为进退，则现寒热往来、发作如疟之状；若阴邪较重，或阳气素弱，则症现寒多热少；若阴邪不重，或阳气素亢，则症现热多寒少；若阴邪、阳气两者俱强，则现症寒热俱重；若阴邪、阳气两者俱弱，则现症寒热俱轻。若邪郁相火持续不解，尤其是湿遏热伏不得外达，则可蓄积增热，而使邪从热化，热气伸张而纯温之势渐成。因此，邪发膜原，成疫、成疟其理相似，湿疫、湿疟成温也一。所以“邪伏膜原”终究较多在温病中论述，也尤在湿温、湿火或暑湿中多见。
2.3 传变易始于中，内外并传 膜原连三焦而属少阳，故膜原伏邪之始发，也在表里之间——腔隙之中，有似少阳伤寒，但彼为外邪传入，病势由表向里，此乃伏邪中发，病势分指内外，即其可藉三焦膜腠而表里分传、并延内外，也可藉贯膈之经脉而外连三阳、内及三阴，不过总以中焦膈膜兼涉阳明、太阴为其病变之核心，故其于各种传变不定之中，常有胸脘痞闷、脘腹胀满等不移之症。其中，湿重则多偏兼太阴脾肺，热重则多偏兼阳明胃肠。
2.4 治则首重开达，开郁透热 膜原病变的机制是浊阴郁闭、伏火中发、内外并传，治疗的关键便在于开泄郁闭，透热外达，引病势尽从外出而不内攻。温病学家于众多寒凉清热之外，专为湿热、暑湿伏发膜原，特立开达膜原一法，其实质乃以宣开阴湿痰浊、以令火热透达外泄，防其内传脏腑、变生凶险为宗旨。正如叶氏所强调：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣”；“若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃府，急急透解，莫待传入而为险恶之症”。
开达膜原之法与后世所谓“湿遏热伏贵在透湿以达热”实同出一义，然其与一般湿温之治的不同则在其针对阴湿重浊之伏闭，用药必须辛窜雄烈，以使药性能透达膜原隐曲之地。另外，其具体配药还有专攻与协作之分别。
比较方剂则不难看出，诸开达膜原之剂，必备草果、槟榔、厚朴三味，以草果，香燥之性更胜于苍术之类，燥湿之中尤强于化浊，故归经虽曰太阴，实能透脾脏而达膜原，乃开膜原“浊秽郁伏”之专药，吴氏所谓“草果辛烈气雄，除伏邪盘踞”也；槟榔，辛散苦泄兼备、性温质重而降，通便虽不如大黄之峻急，但导滞则尤能渗透胃肠之膜下，缓消脂中之宿积，故归经虽曰阳明，实能透胃肠而搜膜原，乃消膜原“宿滞巢穴”之专药，吴氏所谓“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药”；厚朴虽非膜原之专药，但其行腑气、破固结之用，能承前两位膜原主药逐浊导滞之效，引腐秽之邪借胃肠之道而下出，吴氏所谓“厚朴破戾气所结”，“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”，此即所谓专攻之制。
在协作方面，则须根据邪伏膜原的湿热侧重与脏腑兼夹之多少，施与不同的配伍，以调理膜原周边脏器的机能，帮助膜原的和解。如涉及外寒引动、以少阳为主而寒热往来，或寒热如疟者，可仿柴胡达原，重配柴胡、枳壳、青皮之类，宣畅三焦枢机，助气达邪；若重兼阳明、火热偏重而先寒后热，热后不寒者，可仿吴氏达原，重配黄芩、知母、白芍之类，兼清火热，润燥护阴；若重兼太阴、湿浊偏重而寒重热微，或但寒不热者，可仿雷氏宣透膜原法，重配苍术、藿香、菖蒲之类，振奋中阳，助脾化湿。
3 膜原证治的分类
膜原作为一个特定地带，也同人体的其他部位一样，不仅会受到内外邪气的侵袭，而且邪气的性质也不拘一种，邪气的传入也未必一途。通常所说的邪伏膜原或邪阻膜原，只是因最为多发、为人熟知，而约定成俗的一些温病类型，其实膜原之处，不仅温邪之类可至，寒邪之类也可至，从口鼻传入者固然有之，从腠理毛窍传入也复不少，既有邪伏而发为疫病的，也有邪伏而发为疟疾者，下面试从统一的膜原学说立论，就伤寒、温病以及杂病中的实际相关病证，作一系统分析与比较，以便对膜原病证及其诊治，树立一个较为完整的认识。
3.1 伏暑晚发于膜原——《内经》间日疟 《素问》疟论篇曰：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也。”“皆得之夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也。”《重订通俗伤寒论》则认为“此《内经》所谓夏伤于暑，秋必痎疟者是也。实则有正疟类疟之殊。皆暑湿伏邪。至秋后被风寒新邪引动而发也”，并补充治法道：此“邪伏膜原而在气分，先以新加木贼煎，辛凉微散以解外。外邪从微汗而解，暂觉病退。而半日一日之间，寒虽轻而热忽转重，此蕴伏膜原之暑湿，从中而作。固当辨其所传而药之”。
3.2 寒痰伏火于膜原——《金匮要略》少阳正疟 《金匮》疟病篇曰：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”此病证乃属于风寒挟痰，循少阳腠膜，留伏于膜原所致。《医宗金鉴》则释道：“疟之为病，寒热也，三阴三阳皆有之，因其邪伏藏于半表半里之间，故属少阳，脉自弦也。”《外台秘要》则从《伤寒论》中借取两个柴胡类方：一为“柴胡去半夏加栝蒌(根)汤：治疟病发渴者”；一为“柴胡桂枝干姜汤：治疟寒多微有热”。《金匮玉函要略述义》则进一步明示：“弦数者多热……柴胡去半募予檩涮乐ひ玻幌页僬呖晌轮窈鹬Ω山朗且病薄?br />
3.3 湿遏热伏于膜原——《温疫论》温疫初起 吴又可《温疫论》虽然强调温疫非一般的寒热六淫之气，而是天地间别有一种戾气所致，但从后世的近一步应用来看，实为一湿性温疫，即湿遏热伏于膜原之半，故其证治特点既不同于经典伤寒，也不同于典型温病，甚至与一般湿温——湿热郁蒸之类，也较有不同。正如《重订通俗伤寒论》所注：“若舌苔粗如积粉，扪之糙涩，刮之不尽。湿热已结于胸膈腹膜之原，故谓之膜原。原指膜中空隙处言，外通肌肉，内近胃腑，为内外交界之地，实一身之半表半里也。故在外之邪，必由膜原入内，在内之邪，必由膜原达外。吴又可创制达原饮，具有卓识。”章虚谷也释到：“此五疫中之湿疫，吴又可主以达原饮”。
3.4 暑湿阻遏于膜原——《湿热病篇》湿热类疟 薛生白云：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。”此乃脾湿胃热，合阻膜原所致，故实属太阴阳明兼涉少阳者，即膜原为受病之所，而脾胃为发病之源。其与伏暑正疟的区别则正如其自注所言：“疟由暑热内伏，秋凉外束而成。……如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，热湿阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不得与疟同治，故(仅)仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也。”
3.5 湿热上干及膜原——《温病条辨》湿热上受，道趋膜原 吴鞠通曰：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。”此病证即是由于新感湿热，受自口鼻，直走中道，而初涉募原者。其既不同于疫疟之伏邪内发之类，也不同于新感湿温之邪聚中焦而使膜原阻滞之势已成者，其乃新邪初受于上焦，经食道喉管之中道，而初初兼涉膜原，故病以上焦为主，中焦膜原初受干扰，其阻滞之势尚未铸成，因此立法选药，全在宣上以开中，以图使初入膜原而立足未稳之湿热，还从上焦拔出。
3.6 湿秽挟寒入膜原——《时病论》脾寒湿疟 雷少逸言：“湿疟之证，因于久受阴湿，湿气伏于太阴，偶有所触而发。发则恶寒而不甚热，脉象缓钝而不弦，一身尽痛而有汗，手足沉重，呕逆胀满者是也。俗谓脾寒，大概指是证耳。此宜宣透膜原法，使其邪化疟除。”“宣透膜原法：治湿疟寒甚热微，身痛有汗，肢重脘懑……，此师又可达原饮之法也。方中去知母之苦寒及白芍之酸敛，仍用朴、槟、草果，达其膜原，祛其盘踞之邪，黄芩清燥热之余，甘草为和中之用，拟加藿、夏畅气调脾，生姜破阴化湿，湿秽乘入膜原而作疟者，此法必奏效耳。”(《时病论》)
此乃脾寒湿浊溢于膜原，即太阴兼涉少阳是也。其与达原饮证，膜原浊邪湿遏热伏，偏涉阳明胃肠者有偏阴偏阳之对待。
3.7 寒动湿热于膜原——《重订通俗伤寒论》湿温时疫初起 俞根初谓：“寒邪已传手少阳经，正半表半里之部分也。……舌苔粗如积粉、扪之糙涩、刮之不尽，湿热已结于胸膈腹膜之原。故谓之膜原。”此病证乃属湿温时疫初起，因寒滞少阳，引动湿热，阻滞膜原所致，即似俞氏所说“所伏之邪，在膜原则水与火互结，病多湿温，……凡外邪每由膜原入内，内邪每由膜原达外。此吴又可治疫邪初犯膜原，所以有达原饮之作也。……吴又可创制达原饮，具有卓识，惟知母直清阳明之热，白芍疏泄厥阴之火与少阳经(夹有外寒)殊未惬合。俞氏去知母白芍二味，加枳桔柴青四味，较原方尤为精当。盖枳桔轻苦微辛，轻宣上焦；厚朴草果，温通中焦；青皮槟榔，直达下焦；柴胡达膜以疏解半表(之寒湿)，黄芩泻火以清泄半里(之湿热)，使一味甘草以和诸药也，为治湿温时疫初起之良方。即寻常湿热类疟，用之亦有殊功。”
总而言之，膜原病证，应是泛指各类邪气阻滞三焦焦膜起始地带的病症总称，具体则有寒温之分。然临床以温病之湿热、暑湿致病最多，但伤寒、杂病之中也间而有之。膜原病变其病位属半表半里，六经分类则以少阳三焦为主，但多兼涉阳明太阴。邪伏膜原其最核心的病机特点是浊阴闭火——湿遏热伏，其病症初起以寒热先后、发如疟状，舌苔白厚满布，胸膈脘腹满闷痞胀为主要特点；其独特治法——“开达膜原”，旨在疏利气机、开浊闭以透伏热。选方用药，主用辛燥雄烈之品，佐以芳化苦降、凉而不腻之味，再随所合之寒热，略参温散与清泄。若复有寒风外引或热势内结等兼夹，又不可拘泥禁汗禁下之例，理应仿吴又可三消饮之加减：“有三阳现证，用达原饮三阳加法(如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱；如腰背项痛，此邪热溢于太阳经也，本方加羌活一钱；如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经也，本方加干葛一钱)。因有里证，复加大黄”。这才是辨证论治——“但当于六经中求根本，不在病名上寻枝节”的至大至公之境界!