温胆汤临床运用举隅
作者：李科翠
摘要：温胆汤临床运用较为广泛，可用于痰浊内盛的多种病证，体现了中医学异病同治，治病求本的辨证施治原则，只要用法得当，可获良效。
温胆汤出自于《备急千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、茯苓、陈皮、生姜、甘草组成，功能燥湿化痰、清热除烦，主治胆虚痰热上扰，虚烦不得眠。临床应用本方加减治疗痰浊内盛的多种疾病，随证化裁，疗效颇佳。
1 眩晕（内耳性眩晕）
女，48岁，于20040803就诊。患者素有头昏史5年，间断性发作头目昏眩、耳鸣、甚则恶心呕吐。5 d前，患者眩晕再发，感头昏目眩、视物旋转，耳鸣，不能食，泛泛欲呕，脉滑，舌淡红苔黄腻。中医诊断：眩晕。西医诊断：内耳性眩晕。证属：痰浊中阻，上扰清空，蒙蔽清阳。治宜清热化痰，降逆和胃。方用温胆汤加减：半夏10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，竹茹10 g，胆南星10 g，石菖蒲15 g，磁石15 g，天麻10 g，钩藤12 g，甘草6 g。水煎服，1剂/d。服药3剂，眩晕明显好转，呕吐停止，效不更方，宗上方继服4剂，诸症消失，病告愈。按：眩晕一病，其病有风、火、痰、虚之别，中医学认为“诸风掉眩，皆属于肝”肝风内动，风火为患均可引起眩晕。又有“无痰不作眩”“无虚不作眩”的论述。本例眩晕乃痰浊内蕴，阻碍气机，上蒙清窍，清阳不升，浊阴不降发为眩晕，故用温胆汤清热化痰，和胃降逆，加用天麻、钩藤、胆南星祛风化痰；石菖蒲、磁石；远志安神止眩。药中病机，病乃痊愈。
2 痰饮（间质性肺炎、胸膜炎）
男，56岁，于20041022就诊，胸闷胸痛，伴呼吸不畅通6个月，加重半月。患者慢性支气管炎10余年，经常咳唾、痰多。半年前，曾患肺炎，经治愈后，一直遗有胸闷不适，间断性低烧，呼吸不畅通，背部发凉。曾二次住院西医治疗，效果不佳。近半月，患者上述症状加重，头昏重，精神萎靡，形寒畏冷，纳呆，咳唾白色粘痰，并出现四肢不自主抽掣。胸片检查，提示右下间质性肺炎，右膈粘连。脉沉滑，舌淡红苔淡黄厚腻。中医诊断：痰饮。西医诊断：间质性肺炎、胸膜炎。脉证合参，证属痰浊内闭，痹阻气机，阻遏胸阳。治宜：清热豁痰，宽胸理气，通阳行痹。拟用温胆汤加减：半夏10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，枳实12 g，竹茹15 g，青朦石15 g，瓜蒌15 g，川贝12 g，郁金15 g，胆南星10 g，桔梗10 g。水煎服，1剂/d。服药5剂，患者头昏胸闷稍有减轻，仍感背部发凉，呼吸困难，四肢间断性抽掣。病有小起，宗上方加入薤白10 g，桂枝5 g，丝瓜络10 g，玄胡15 g，继服7剂，患者胸闷痛明显好转，呼吸通畅，四肢未再出现抽掣，精神大振。其后随证加入合香，苍术，薏苡仁，黄芪，桃仁，丹参，神曲等加减化裁治疗一月余，复查胸片，右下间质性肺炎明显吸收，右膈未见粘连，继予健脾理气，化痰之剂调治一月，以善其后。按：《金匮?痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”“膈上有病疾，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出。其人振振身剧，必有伏饮。”本例慢性支气管炎10年余，素有痰湿宿痰，正虚邪恋，以致病情缠绵，纤延不愈。病程日久痰湿内停，久郁化热，形成痰热粘滞胶结之寒热错杂症，痰湿化热，可见口苦，舌苔黄厚；上蒙清窍，故头昏重，精神萎靡；痹阻于胸，肺络不通，故胸闷痛，呼吸不畅；湿遏热伏，阳气不能外达于表，故形寒背冷；痰湿留伏于四肢，痹阻经络，故四肢酸痛抽掣。治用温胆汤加青礞石、川贝、胆南星、清热豁痰；瓜蒌、郁金、桔梗宽胸理气；薤白、桂枝通阳行痹。诸药合用使痰化络通，气机畅达，后加用黄芪，白术，苡仁，合香，神曲等合香砂六君子汤健脾化湿，扶正固本，以绝生痰之源。从而使多年的痼疾得以解除。
3 偏头痛（血管神经性头痛）
女，36岁，于20051006就诊，间断性头痛3年余，每因疲劳或情绪波动时诱发。三天前因劳累又致头痛发作，感左侧头部胀且跳痛，疼痛难忍，恶心欲吐，闭目畏光，心烦，口苦，目赤，大便干。脉滑数，舌质红苔黄。中医诊断：偏头痛。西医诊断：血管神经性头痛。证属：痰热内蕴，上扰清空。治宜：化痰降逆、祛风通络。方用温胆汤加黄芩10 g，柴胡10 g，天麻10 g，白芷10 g，菊花10 g，刺蒺藜10 g，玄胡12 g。水煎服，1剂/d。服药3剂，头痛减轻，呕恶好转，仍感左侧头闷胀且跳痛，宗上方加蜈蚣两条，全虫6 g，继服7剂，头痛大减，诸症消除，邪祛正安。按：头痛一证，临床极为常见，可由多种原因引起。中医学认为“头为清阳之府”“诸阳之会”，五脏六腑气血皆上注于头。因此，外感，内伤，五脏六腑的病变都可直接或间接影响于头，产生头痛。临床当根据脉证分辨外感与内伤，给予不同的治疗。此例头痛证属痰热上扰之少阳头痛，痰热为患，治疗用温胆汤清热化痰，调畅气机。又因头痛日久，久病入络，故加蜈蚣、全虫祛风通络。诸药合用，使痰热得清，络脉得通，头痛自除。
4 怔忡（更年期综合征）
女，52岁，于20051103就诊，患者1年前伴随月经的终止后，出现面部阵发性潮热，汗出，五心热，时发头痛头昏，心悸、纳差，失眠。近半月，感症状加重，头昏重、胸闷，心悸不宁，胆怯，善恐易惊，夜不能寐，焦虑不安，纳呆，口苦，恶心。脉滑寸部脉弱，舌质红苔黄。中医诊断：怔忡。西医诊断：更年期综合征。证属：心气不足，痰热内扰，心神失安。治宜：清热化痰，宁心安神。方用温胆汤加黄芩10 g，远志12 g，枣仁12 g，夜交藤15 g。水煎服，1剂/d。服药3剂，心悸，口苦，有所减轻，夜间尚能小睡，仍感恐惧，胆怯，焦虑。上方加柴胡10 g，郁金15 g，茯神20 g，龙齿20 g，白芍15 g，合欢皮15 g。继服7剂，患者心悸，焦虑，胆怯明显好转，睡眠安。继以补心丹合逍遥丸加减调治半月而病瘥。按：更年期综合征中医学认为乃因脏腑功能衰退，冲任亏损，而致阴阳气血失调出现的一系列证候群，临床多从心，肝，肾论治。本例患者心气不足，痰浊内扰为主要表现，心气不足，心失所养，故心悸胆怯，善恐易惊；痰浊扰心，故心悸动不宁，焦虑不安，口苦，夜不能寐。治疗上根据急则治其标，缓则治其本的原则。首予温胆汤加黄芩、远志清热化痰；柴胡、郁金、合欢皮疏畅气机；龙齿、茯神、枣仁，夜交藤镇静安神，从而达到痰化神安之效，后用补心丹和逍遥丸调心养肝，使心有所养，神有所归，气机调畅，阴平阳秘，则精神乃治。温胆汤临床运用较为广泛，应用本方的加减变化，可用于痰浊内盛的多种疾病，上举4例病虽各异，其病因病机相同，故用温胆汤加减化裁，而收异病同治之功。体现了中医学异病同治，治病求本的辨证施治原则。因此，谨守病机，各司其属，审证求因，随证化裁，用法得当，其效乃彰。