寒实积腹痛医案（桂枝加大黄汤）
【桂枝加大黄汤原文】
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279)
【组成】
桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g 川军10g 生姜10g 大枣5枚
【煎服方法】
水浸30分钟，煎30分钟，约600毫升，分早、中、晚3次服。
【主治】
桂枝证误下后，桂枝证仍在而腹痛拒按者；或腹痛属寒属实者。
【加减】
1. 腹痛无拒压者，减大黄。
2. 无表证者，桂枝易肉桂。
【禁忌】
1.腹无压痛，脉象虚弱者，忌之。
2.喜冷性饮食者，忌之。
【类方】
1.桂枝加芍药汤：同可治太阳病误下之腹痛。不同者，桂枝加芍药汤证，属虚、属寒，症见腹满时痛，喜温喜压。
2.大黄附子汤：同属寒积腹痛之温下方。不同者，大黄附子汤以久寒久痛，偏于一侧，脉弦紧者为宜；桂枝加大黄汤证则以表里互见，痛期较短，呈挛急痛者为宜。
【桂枝加大黄汤临床运用】
1. 感冒证，大便不利，此宜表里两解，本方与之。（《伤寒论译释》）
2. 结肠炎、痢疾、大肠炎之轻证。急性热病之经过中，有本方证者甚多。（《古方临床之运用》）
3. 结肠溃疡见大便脓血，里急后重，舌苔黄腻，脉沉滑者。(《伤寒挈要》）
4. 太阳阳明同病。既有头痛汗出、脉浮缓，复有大便不行之里证。（《经方实验录》）
5.急腹症腹膜炎。（《伤寒方苑荟萃》）
6. 呃逆。兼恶风，汗出，发热，及胃脘部不适，大便秘结。(《中医杂志》1988;10:41)
7. 治腹中寒热不调而大痛者。（《济阴纲目》）
【桂枝加大黄汤浅议】
本方为表里双解方，亦为温下之方。临床用于恶寒，腹痛拒压，脉沉迟有力者。
桂枝证误下后，桂枝证仍在而腹痛者，宜用桂枝汤解表，表解里自和；若腹满时痛，喜温喜压者，为脾家虚寒，气血不利，宜桂枝加芍药汤温中散寒，和肝止痛；若腹痛拒压，不大便，或大便秘结，或下利不畅，舌质红，苔黄白而厚，脉象有力者，为表邪内陷，实邪积滞，太阳阳明同病。本方既可举内陷之邪，复可下结聚之滞。若无表邪，仅为寒积作痛，或素有宿食，复感寒邪引发之腹痛，类今之胃肠型感冒，亦可用本方取效。.
桂枝加大黄汤证之腹证，呈腹部胀满，腹肌挛急紧张，脐两旁腹直肌外缘拒压。
【桂枝加大黄汤医案】
1.产后脘痛
何某，女，33岁。产后八月，心下疼痛四十余日，由食补过多而起。先服胃必治、吗丁啉，继服理中丸七日不效，于2007年8月8日来诊。患者面色咣白，形体略胖，舌淡红，苔白腻。询知疼痛每发于饭后，着凉益甚。胃纳一般，不泛酸，不呕恶，微嗳逆，大便日一行。乳汁不足，月经未行。切其脉，沉细弱。诊其腹，心下、脐右拒压，腹肌挛急，当脐动悸。
产后气血虚弱，乳汁自然不足，不补益气血而欲多食猪手、老鸭冀变乳汁，岂知脾运不力反宿于胃，致痛生焉。审时度势，虽体虚脉弱亦须首当攻下，否则，徒补无益。理中丸为虚寒腹痛之良药，宿食之痛，非所治也。拟：
桂枝10g 白芍20g 甘草10g 大黄10g 党参10g 生姜5片红枣12枚 二剂
二诊：药后泄泻数次，脘痛大减，胃纳增加，心下微拒压，脐右压痛不再。宿食已去则专事补益，气充血足乳自溢矣。
拟：原方减大黄，加当归6g 黄芪30g 五剂
2.脘腹疼痛
杜某，女，34岁，奇村人。脘腹疼痛四年有余，短则二日、长则月余痛作一次，多由触冷感寒而起。服理中丸，有效时多，无效时少，家中虽常备此药，然疼痛终未远离。发作时剧烈难忍，上逆呕吐，持续一二时，当出现肠鸣、矢气，或大便后，疼痛减缓，乃至消失。疼痛休止后，饮食起居一如常往。今晨起早着凉，疼痛又作，服理中丸3粒，痛不见缓。时余在奇村分院坐诊，视其面色白中带青，舌淡红润，苔薄白腻。切其脉，沉缓有力。诊其腹，腹肌紧张，脐上动悸，脐左拒压。
观其脉症，此寒积腹痛也。理中丸为虚寒而设，寒积则非其所治。服之痛减者，寒邪暂去也；久服不愈者，积滞未下也。故当温下并行，刚柔相济。温下之方，余喜用桂枝加大黄汤、大黄附子汤。今患者呈挛急样痛，且腹中上逆，显系桂枝加大黄汤为妥。是方桂姜辛温以去其寒，大黄刚猛以荡其滞，芍草之柔以缓其急，面面顾及，正相宜也。拟：
桂枝10g 白芍20g 炙草6g 川军10g 生姜10片 红枣5枚二剂
二诊：药后泻黏秽甚多，腹痛不再，脐左压痛消失。遂改用桂枝加芍药汤善后。半年后，杜陪友就诊，知疾未萌。
3. 痢疾
寇某，女，36岁。妊娠期染痢，今生产已逾五月，下痢仍不止，日三四行，里急后重，带有脓血，受冷或劳累后下痢益甚。舌淡红，苔薄白。脉弦滑。诊其腹，脐左右拒压。
妊娠期饮食不洁，胃肠损伤，湿热积滞，酿成痢疾。耗阴亡血，损伤正气，若乱臣贼子，奸宄不禁，贻害无穷。加之胎前、产后，施治中投鼠忌器，致痢疾久稽不愈。遵痢无补法之说，予以温通之治，并辅以理气和血之品。拟桂枝加大黄汤加味：
桂枝10g 白芍15g 甘草6g 川军10g 枳实10g 槟榔10g 当归15g 杏仁20g 桔梗10g 二剂
二诊：药后泄泻脓血便甚多，里急后重减，脐左仍拒压。此病邪未净，不可姑息养奸，宜一鼓作气，乘胜击之。守方二剂。
三诊：便中已无脓血，脐左压痛亦止。然大便仍日行三四，或小便时亦下大便。便前腹痛里急，便后拘急不舒。脐下悸动，神疲乏力，不耐劳累，脉象弦细。此病邪已退，虚象显露。拟黄芪建中汤合赤石脂禹余粮汤：
黄芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙草6g 饴糖30g 赤石脂30g 禹余粮30g 生姜6片 红枣5枚 二剂
四诊：大便一日一行，滑脱失禁已止，腹痛里急消失。仍神疲倦怠，纳化呆钝，中虚一时难复也。
原方去赤石脂、禹余粮 三剂
按：痢疾一病，有虚实、有寒热。痢无补法之说系针对实证而言，虚寒痢舍温补何以得愈？本例为虚实相杂，故先通后补，一剿一抚，邪去而正复。
李映淮老师评语：下后滑脱不禁者，虚故也。首次攻下若加用扶正之品，当不致滑脱也。
4.痢疾
乔某，男，23岁。素体健鲜病，今年盛夏之际，过食西瓜，恣意取凉，脾阳受伐，胃肠积滞。症见下痢赤白，里急后重，腹痛拒压。某医用庆大霉素、痢特灵等药物治疗，时有好转，继而复发，已迁延两月之久。本当消导攻下为治，询知有时发热，自汗出等营卫不和症状。营卫不和者，脾胃损伤也，以脾为营之源，胃为卫之本。营虚则血不藏，卫虚则气不固，是以下痢赤白。如是单纯攻逐显属不当，宜表里同治。桂枝加大黄汤，可外和营卫，内导积滞，姑投之以试牛刀。拟：
桂枝10g 白芍20g 炙草6g 川军10g 杏仁10g 生姜10片红枣5枚 二剂
二诊：药后下泻脓便数次，腹痛止，后重除。胃纳不馨，大便溏稀，日一二行，多便于上午。双足发冷，口干、口苦，思饮。舌淡红，苔白微腻，脉弦细。此积滞已去，中阳未复，寒热不调之象也。拟黄连理中汤加味治之：
黄连6g 干姜 10g 党参10g 白术15g 炙草6g 茯苓10g 三剂
三诊：大便日趋正常，双足转温，纳谷增，口苦止。舌淡红润，脉象弦滑。此中阳渐复，脾运得健之佳兆也。原法不变，循序渐进。拟：
党参10g 白术15g 干姜6g 炙草6g 陈皮10g 茯苓10g 三剂
5. 痛泻
胡某，男，39岁。腹痛、泄泻反复发作，已七年矣。服消炎药，或理中丸，皆可痛止泻停。然饭菜不热，或油腻稍多即痛泻重现。近又外感风寒，发热汗出，泄泻尤频。于2006年11月3日来诊，望其面色淡黄，形体消瘦，舌淡红润，苔薄白。询知日泻八九次，便前肠鸣、腹痛，便后痛止，无脓无血，腹喜温畏寒。平时饮食尚可，痛泻期茶饭不思。按其腹，腹壁薄弱，腹肌紧张，脐左右拒按。切其脉，沉弦细。
脉症相参，旧病为宿食积滞阳明，宿食不去，则泄泻不止；新病系太阳中风。表里同病，需表里同治。桂枝加大黄汤正所宜也。
桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g 大黄10g 生姜5片 红枣6枚 二剂
二诊：药后泄泻脓秽甚多。泻已止，热亦退，脐左右压痛不显。积滞虽去，然七年之病，脾胃不和、气血不利焉能短期恢复，拟桂枝加芍药汤善后之。