庆余阁2020年秋、冬季流行性感冒中医药诊疗方案指南

今年是庚子年，按照中医的规律，今年秋冬会出现流行性感冒，今年流感与2017年的流感有所不同，所以每年卫计委发布的流感诊疗方案可能需要做一些调整才能运用。一直以来，中医都是按照西方医学的框架制定相关指南和共识，很少有自己独立的方案。不可否认，这的形势具有合理性，但是对于一个中医医生来说，指南很难起到指南的效果，使用指南中所列方剂的概率也不是很高。在《2019年流行感冒诊疗方案》中，列举出了很多方剂可以供我们使用。中医方案作为一个很重要的组成部分，确实让人觉得非常欣慰。

但是，2017年为木不及之年，司天在泉为少阴君火和少阳相火，所以一年的气候出现了很大的偏差，就是温热太过；2020年秋季的流感与别的不一样，因为今年的秋季主要还是客运火太过、少阳相火为主要因素，这种情况是非常有利于流感流行的，不过新冠疫情使我们增强了防范意识。

根据这次流感的发病特点及气候条件，我们按照中医辨证论治的方法将本次流感的特点加以分析，然后制定了一个仅供个人参考的诊疗方案，是非正式的指南，总体样式参照卫计委的诊疗方案，但理法方药按照中医经典内容阐述。

一、概述

流行性感冒是中医广义伤寒疾病的一种，具有非常大的流行性，后世也将流感叫做时疫，或者叫做天行，或者叫做瘟疫，根据其发病特点也叫作温病。主要特点是，疾病发病从肺部开始，首先出现咽喉不适，声音沙哑，然后有一段时期出现恶寒，身体疼痛，乏力等症状，经过一定时期的传变，外邪入里化热，会出现晚上心烦、口渴等现象。疾病发病较慢，但是交互感染，完全痊愈非常难，人群聚集区是传播流感的重要场所。

二、病原学

中医认为，流感的病原学是外在的六淫之邪，风寒湿热皆能成为流感的致病因子，而2020年的气候条件决定了今年秋季的流感主要还是因为火气太旺，同时也有燥金太过导致的肝胆问题；六淫之邪为外在因素，而内在的肺部气虚，内有伏邪、脾胃运化失常为导致疾病的根本原因。

因病源一直存在，所以彻底消灭流感相对比较困难，大家做好相关防护就是最好的预备。

三、流行病学

（一）传染源

传染源分两种，一种是已经发病的患者，有明显的感冒迹象，如发热、恶寒、咳嗽、气喘、身体疼痛等症状，一种是潜伏期，只有咽喉不适、鼻腔分泌少量粘液等症状；北方暖气供应，气候变暖，导致人体内温热之邪过甚，可能加剧流感的传播及发病。部分阴冷地区，因寒湿较甚亦可加剧疾病的发展，所以要求室内的温度、湿度要适当，不可太过。

（二）传播途径

中医认为感冒为外感，是人体与天地之气之间的不协调导致的阴阳不和，所以最重要的传播途径就是气候的大环境，流感的消失必然伴随着气候异常的消失，天地之气异常未消除，则流感传播途径仍然存在。

（三）易感人群

流感为温病的一种，所以内有伏邪是导致疾病的重要环节，在伏邪中，以脾胃内伤、湿热积中为重要表现。其中，脾胃内伤及积热大多会导致纳差、失眠等症状，如有失眠、纳差表现者，应为重点防护对象。另外，有皮肤病、肺病者更为容易感冒。

至于有慢性疾病者，如糖尿病、肾病、肝胆疾病者，需注意感冒之后的表现，因长期以来积累的正气虚等条件，会出现外感邪气迅速入里，疾病急剧加重，最后威胁生命。

四、病因病机

流感一般是按照卫气营血辨证的思路，开始发病由于温邪上受，首先犯肺，出现肺部不适，咳嗽、咽喉不适等症状，治不得法则逆传心包，出现高热神昏谵语。正常传变途径则是由卫分证传气分证，出现壮热、心烦、失眠等症状。或从卫分证传入营分，出现舌质红，心烦，局部出血症状，如流鼻血。营分未解，则直接传入血分，出血、高热、谵语、发班等症状出现。

2020年的流感不仅有温病的特点，还有肝郁特色，疾病的病因病机不是简单温病规律，也表现出一定的伤寒疾病传变特点。感冒伊始，出现太阳病症，发热恶寒头痛，脉浮紧，咳嗽等症状；太阳未解，日久传阳明，出现心烦、口渴，大便干燥，发热，失眠等症状；阳明未解，则出现少阳病症，如往来寒热，特别是晚上发热，燥热明显。如未能治愈，传入三阴，则难以挽救，出现四肢厥逆等少阴、厥阴证则危矣。

五、主要临床表现

1.  咳嗽；流感咳嗽比较有特点，此次流感普遍表现为先出现声音沙哑，不能出声，随后出现咳嗽；

2.  发热；开始发热有恶寒特点，稍后则出现身体疼痛，最后化热入里则出现心烦，夜里难眠；

3.  皮肤；感染流感病毒后，普遍容易出现皮肤变干燥，粗糙，特别是足跟少阴肾所主部位，皮肤干燥、粗糙异常；

4.  腰疼，身痛、乏力；感冒后，即可出现腰酸疼，或遇湿冷气候，症状也变重。

5.  痰，痰是判断疾病的一个重要指标，其中风寒型感冒的痰一般会是黄绿色，纯黄色则表现为热象明显，寒象明显则是稀白痰。

六、诊断

根据主要临床表现，结合舌苔、脉象方可诊断疾病。舌苔上，此次流感开始普遍出现薄白苔，化热入里之后，则出现舌中两旁有微黄苔，随着疾病深入，可出现黑苔。舌质淡白，或红，绛红，不同阶段的证型有不同的舌质特点。

脉象上，浮脉是判断流感的重要指针，但是随着疾病的发展，浮脉容易变成右脉大，左脉小的内伤脉。浮脉又分浮紧脉，主要出现在伤寒证较明显的证型中，浮滑脉，主要表现在温病证型中。

七、与其他感冒的鉴别

1、流感为时疫，是特定环境条件下产生的流行性感冒，与普通感冒之间存在着根本的区别，普通感冒容易痊愈，不会传染。温病则可以出现互相传染，节气过了则慢慢消失，节气还在则始终难以痊愈。

2、流感普遍伴随脾胃内伤特点，以及肾不藏精的特点。

八、辨证论治

1、风寒犯肺型（2020年秋季的流感此证型较少，冬季的流感此证型较多）

主症：咳嗽、怕冷、身体疼痛，口中津液足，不想喝水，无汗，气喘。舌质灰白、淡，舌苔白腻，脉左右皆浮紧。

建议方：小青龙汤

麻黄（去节）9克芍药9克细辛3克干姜3克甘草（炙）6克桂枝6克（去皮）五味子3克半夏9克（洗）

用法：上药八味，以水一升，先煮麻黄去上沫，纳诸药，煮取300毫升，去滓，分两次温服。

若口渴，去半夏，加栝楼根9克；微利，去麻黄，加荛花（熬令赤色）5克；噎者，去麻黄，加附子（炮）1枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓12克；若喘，去麻黄，加杏仁（去皮、尖）9克。

服用到口渴，即停药。

方解：方中麻黄、桂枝解表发汗，宜肺平喘；干姜、细辛温肺化饮，半夏燥湿化痰；芍药配桂枝调和营卫；五味子敛肺止咳，并防诸药温散太过而耗散肺气；炙甘草缓和药性，益气和中。合用而成解表化饮，止咳平喘之剂。本方重在治胃中停饮，形寒饮冷则伤肺，今年冬季太阳寒水为主气，太阴湿土为客气，寒湿之气盛行，故而感冒而有风寒型。

2、热毒袭肺

主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

建议方：麻杏石甘汤加减（一般在流感第三四天之后，适合加入补中益气丸）

炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g生甘草10g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。

服用至大便溏泄，即停用。

方解：本方出自《伤寒论》，原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘”者。后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒，但见肺中热盛，身热喘咳，口渴脉数，无论有汗、无汗，便以本方加减治疗，都能获效。对于麻疹已透或未透而出现身热烦渴，咳嗽气粗而喘，属疹毒内陷，肺热炽盛者，亦可加味用之。风热袭表，表邪不解而入里，或风寒之邪郁而化热入里，邪热充斥风外，故身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽。若表邪未尽，可在卫气被郁，毛窍闭塞而无汗；苔薄黄，脉浮亦是表证未尽之征。

《医宗金鉴·删补名医方论》柯琴：“石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当，适足以招祸。故青龙以无汗烦躁，得姜桂以宣卫外之阳也；白虎以有汗烦渴，须粳米以存胃中津液也。此但热无寒，故不用姜桂，喘不在胃而在肺，故于麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内外之实热，斯溱溱汗出，而内外之烦热与喘悉除矣。”

3、脾胃内伤型感冒

主症：发烧、咳嗽、服用前两方无效，或者感冒日久，超过五天。纳差，无力，舌质淡红，苔薄白，或带黄苔，脉右脉大于左脉。

建议方：人参败毒加黄芪汤

柴胡（去苗）甘草（烂）桔梗人参（去芦）芎藭茯苓（去皮）枳壳（去瓤，麸炒）前胡（去苗，洗）羌活（去苗）独活（去苗）各10克生黄芪20克

煎服法：以上11味药，每剂煎成600毫升，每次服用200毫升，一日三次。

方解：方中羌活、独活善祛一身风湿之邪。解表止痛；柴胡、薄荷、川芎疏散风邪，助羌、独解表疏风。前胡、桔梗、枳壳、茯苓理气化湿祛痰；人参益气扶正；甘草调和诸药。全方在表散药中配用人参、黄芪一味扶正祛邪，为治疗流感之正法，可鼓邪从汗而解。正如吴昆所说：'培其正气，败其邪气，故日败毒'。《成方便读》认为：治感受时邪，憎寒壮热，及伤寒、伤风、伤湿，疫疠瘴疟，并痢疾初起，表未解者，悉可用之。凡时邪疫疠，皆天地异气所钟，必乘人之虚者而袭之。故方中必先以人参为补正却邪地步。然后羌活走表，以散游邪；独活行里，以宣伏邪。柴胡、桔梗，散热升清，枳壳、前胡，消痰降气。川芎芳香，以行血中之气；茯苓淡渗，以利气中之湿。甘草协和各药，使之不争；生姜辟秽祛邪，令其无滞。于是各建其长，以收全功，皆赖人参之大力，驾驭其间耳。至于治痢用此者，此喻氏逆流挽舟之法，以邪从表而陷里，仍使里而出表也。

《医宗金鉴·外科心法要诀》认为“初起有表证，令人寒热往来，宜服荆防败毒散”类赅之。本方所解之毒，一是荆芥、防风、羌活、独活、薄荷疏散风毒对应风毒证，二是茯苓合荆、防、羌、独祛风胜湿利浊对应湿毒证，三是川芎合荆、防、羌、独活血疏风对应血分瘀毒证，四是柴胡合薄荷、枳壳、桔梗、川芎疏肝理气散郁对应气机郁滞证，五是前胡、桔梗、枳壳理气化痰对应痰郁证。

流感日久，正邪交争，邪气不减，正气减弱，故而以人参败毒散为底方，加黄芪为君药，脾胃内虚则补脾胃，故而人参败毒散之治流感，不仅为治流感之方，亦为预防之方，凡出现皮肤粗糙者皆可服用此方加以预防。

《医宗金鉴·外科心法要诀》在运用人参败毒散治疗外科疾病方面的记载是对其以前医家的系统性总结，涉及病证进一步扩展，包括侵脑疽、耳根毒、面发毒、发颐、时毒、脑疽、偏脑疽、鱼尾毒、上中下发背、眼丹、牙痈、喉闭、甘疽、脾发疽、肩中疽、干疽、过肩疽、髎疽、肩风毒、肘痈、腕痈、臂痈、便毒、肾囊痈、上马痈、下马痈、穿踝疽、流注、结核、赤白游风、疥疮、暑令疡毒小疖等三十三种，且治疗更加系统化，初起有表证，令人寒热往来，宜服荆防败毒散，有里证者、疮势已成等则用它法，均附有详细论述及方剂。

4.感冒预防

主要适合人群，脾胃虚弱者，主要出现大便稀溏、纳差，睡眠较少，无力等症状。

建议方剂：补中益气汤加减

黄耆甘草（炙）各15克人参（去芦）9克当归身6克（酒焙干或晒干）橘皮（不去白）9克升麻9克柴胡9克白术9克苏叶10克

若平时纳可，体内热象明显，大便干燥、失眠阴虚症状明显，可与四逆散同时服用。

煎服法：上药哎咀（打碎），都作一服。用水300毫升，煎至150毫升，去滓，空腹时稍热服。

方解：方中黄耆补中益气、升阳固表为君；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同参、耆升举清阳为使。综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使下脱、下垂之证自复其位。再加苏叶，稍可解表，而外感之邪无从得入。

九、注意事项

流感为自限性疾病，本身并没有多大的杀伤力，主要的是因流感引起的其他脏腑的衰竭导致生命危险，故而治疗疾病过程中要始终关注病情变化，不能出现其他症状的恶化。今年的流感到11月20日以后才会下去，所以这之前都需要重点关注。冬季的流感相对来说不会很严重，所以可以宽心。

老、弱、孕、糖、高等人群要密切关注其他方面的变化。

按照中医温病卫气营血辨证的规律，流感为温病，在一经不移，大多数情况下，流感都只在外感阶段，不会出现厥阴、少阴恶证，所以给出的建议方都是解表、补中之品，如果出现了危险症状，则大承气汤、人参附子汤、四逆汤等方剂亦可酌情使用。

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