彰显担当（2021.10.22）：扩张型心肌病又患肺多原发癌，需要手术吗？敢手术吗？
前言：临床中经常会碰到肺结节或早期肺癌合并其他内科疾病的情况，如果是高血压、糖尿病或胃炎什么的，倒没什么大的关系。但若是哮喘、慢支肺气肿肺功能差则情况相对复杂；而若是冠心病狭窄明显或风湿性心脏病等，则要评估心功能情况、有没有心绞痛等；再如扩张型心肌病，其实没有特别有效的药物，而且即使心功能相对稳定情况下仍是代偿功能差，风险很大。但凡种种合并较为严重的疾病时，没有完全一样的病例供参考，也没有指南或规范规定到如此具体，临床该怎么处理考验的是医生的综合评估能力、多学科联合诊治的水平以及外科医生的担当责任与患方对医方的信任度等诸多因素。今天分享的这个病例，让我纠结了好久，来看我们决策与治疗的过程，供大家参考：
患者某A，女性，金华人，58岁，检查发现肺多发结节，但她有心脏疾病，于今年8月份在我们心内科被诊断为扩张型心肌病，EF只有不到40%！我们先来看其心脏的情况：
上图是今年8月份在心内科住院时的入院记录，反复心悸胸闷已有8月余，且再发2月无好转。心功能情况平地走快就胸闷。
这次住院后复查时心脏彩超提示射血分数（EF）仍只有37.8%，这是已经算坚持服药并休息状态下，前次是33%。左室腔也明显增大，达69.4毫米。又有中重度二尖瓣反流（左室扩大，扩张型心肌病的关系，非风湿或退行性变原因）。
心电图也有异常
脑利钠肽此次仍是明显高于正常值。
前次心内科出院诊断是扩张型心肌病，急性心力衰竭。
那么她的肺部阴影又是怎样的情况？会不会不是恶性，或者即使恶性能不能保守治疗或再观察随访呢？我们来看她这次检查的CT图像：
右上叶主病灶A，此层面开始出现，密度较低
病灶密度低，只看这两个层面还难说是肿瘤性质
上图就明显恶性的影像特征了，紫色示浅分叶征，红色示瘤肺边界清，粉色示病灶内部有实性成分，桔色示有血管征
上图是最为典型的层面：蓝色箭头示病灶与胸膜间关系，有胸膜牵拉；红色箭头示病灶瘤肺边界较清；粉色箭头示实性成分；桔色箭头示血管进入病灶；总体看病灶边缘还不平整。
上图紫色箭头示分叶征较明显，蓝色箭头示邻近胸膜的牵拉影响，粉色箭头仍示实性成分
病灶磨玻璃部分密度较低，但轮廓清楚，胸膜受影响明显
上图也示瘤肺边界清与明显的胸膜牵拉
矢状位重建图像更清楚显示细节，病灶内有实性成分（粉色箭头），病灶瘤肺边界清楚（红色箭头所示整体看）；病灶还有多根多处的血管改变走行向病灶聚拢并进入
上图冠状位示杂乱多支血管进入病灶（桔色箭头），明显的胸膜牵拉（蓝色箭头）以及磨玻璃部分虽密度低，但轮廓清。
综上所述，右上病灶A是典型的恶性病灶的混合磨玻璃结节，而且考虑已经是浸润性腺癌，继续观察随访将有较大风险，目前实性成分小于50%，若行亚肺叶切除也是可以的。但她的情况不单是合并扩张型心肌病，还有另外两处结节，使得情况更为复杂：
上图示中叶紧贴叶间裂有一微小磨玻璃结节C病灶，直径才3毫米许，但也是轮廓清晰，考虑是原位腺癌或不典型增生的。
以上三图示上叶前段的B病灶，直径约5-6毫米许，瘤肺边界清楚，居然还有一微细血管进入，也应该是原位腺癌之类的结节，运气不好也可能是微浸润性腺癌。
手术方式考虑：
1、解决3处病灶，右上叶切除加中叶楔形切除：因为A与B病灶均在上叶，而且距离较远，若要同期处理，分别做段切不单费用高、手术复杂，而且遗留的肺组织有限，舒张差，应该考虑直接上叶切除；中叶结节甚小，如果术中探查能见到病灶，可一并楔切，这样目前3处病灶均完美解决。淋巴结可以采样或清扫，但存在转移的概率非常小；
2、解决靠边比部位的2处病灶，A病灶楔形切除加中叶C病灶楔切除，B病灶随访：这样处理的话手术简单，时间短，风险小，但相对较大的B灶存留体内，仍不是特别放心。好处是解除目前有风险的病灶，近期内是安全的；
3、解决上叶2处病灶，右上叶切除以解决A与B病灶，C病灶随访：因为C病灶过小，风险低，发展慢，不一定要处理它。不过感觉反正进胸了，右上都切了，不差这一点中叶结节顺带切切掉；
4、解决有风险的1处病灶，右上叶尖段切除解决A病灶，B灶与C灶均随访：这样做的好处是混合磨玻璃结节做段切感觉更符合主流意见，B与C均考虑腺体前驱病变可能性大，所以可随访。但在我一直的观念来看，位于能楔切部位的病灶做段切并无益处，只是增加了手术时间与器械费用而已，为了所谓的符合原则（其实表述是亚肺叶切除均可，优选段段切除。也就是说楔切也是可行的），并不是从病人利益出发的手术方式，若存在第12-14组淋巴结转移，段切反正不够，若没有转移，反正效果与楔切一样。所以我是不考虑选尖段切除的；
5、简单解决有风险的1处病灶，右上叶楔切以解决A病灶，B与C病灶均随访：这样的手术最简单，也解除近期风险，这方案与第二种相比，因为C灶过小，且在叶裂表面也不一定能明显见到，何况B灶反正遗留在里面，更小的C灶切不切其实总体影响并不大。
我们手术组经过讨论的意见是要么选第一种方案，要么选第五种方案，如果进去一看，中叶这结节明显可见，那也可顺带选第第二种方案，不过不强求切除C灶。但病人却不单只需考虑肺部结节怎么切，还要考虑她的心脏机能能不能吃得消切肺叶。如果为了求彻底，行右上叶切除加中叶楔切，结果术后心脏功能异常，心律失常、心衰发来，那是得不尝失的；而若只切病灶A，那么手术时间短，肺功能影响小，对心脏的影响也小，相对要安全的多。其实我个人意见开始是很想采取方案一的，但确实要早较大的风险。后来经过多学科讨论，心内科也认为手术风险很大，又因为病灶B、C目前风险并不高，考虑到自己所总结的多发结节处理策略“与魔共舞、有限躺平、重点打击”的原则，其实安全点，只解决有风险的A灶是为更合理与安全的选择。况且真若以后3、5年内随访中B灶进展，届时也可考虑其他局部治疗措施，甚至如果心脏情况稳定，也可再楔形切除（分开楔切因存在余肺代偿，其实与同时做大范围的楔形对机体的影响应该不一样的）。
也许真的即便切上叶也可能同样安全出院，但风险与承担的心理压力显然还是不同的。最后我们为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除，胸内操作不到10分钟，术后心脏早搏很多，还好术后恢复挺好，术后第4天顺利出院。下面是其大体标本与病理结果：
大体标本见表面皱缩
剖面见病灶灰白，无包膜，是典型的恶性表现
病理示：浸润性腺癌