以案说法︱多个医疗机构造成患者同一损害情形下的责任承担
——张某甲、张某乙诉甲医院、乙医院医疗损害赔偿责任纠纷案
裁判要旨
两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照《民法典》第1168条、第1171条或者第1172条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。若其中的医疗机构诊疗行为与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系，则依法不应承担赔偿责任。
基本案情
被告乙医院辩称：其医务人员在原告住院诊疗及救治期间，从入院到出院严格执行各项诊疗规范，操作符合医疗规程。医务人员也已经尽到与当时医疗水平相应的、合理的诊疗义务，不存在过错，根据法律规定，乙医院不应承担赔偿责任。
淄博市临淄区人民法院经审理查明：张某乙系王某之夫、张某甲系王某之子，王某父母均已去世。王某于2020年3月23日入甲医院治疗，入院诊断：颈内动脉瘤。于2020年3月25日进行了颈内动脉瘤介入栓塞术。术后王某病情危重，甲医院遂联系乙医院，确定乙医院可以以最短时间为患者实施手术治疗，经家属同意，于2020年3月25日转院至乙医院治疗，入院诊断：1、脑出血；2、蛛网膜下腔出血；3、颅内动脉瘤介入术后。当日乙医院对患者行“开颅减压血肿清除+动脉瘤加固术”，术后转至重症医学科，经抢救无效，于2020年4月1日死亡。2020年3月23日至2020年3月25日，王某在甲医院住院2天，支付医疗费29531.51元，于2020年3月25日至2020年4月1日在乙医院住院7天，支付医疗费8544.89元。2020年6月15日，某司法鉴定中心对王某进行了尸检，鉴定意见为：被鉴定人王某符合脑出血、脑水肿、脑疝形成，合并呼吸系统感染致呼吸、循环衰竭而死亡。原告支付检验鉴定费用13500元。2020年7月29日，张某甲、张某乙申请司法鉴定，某司法科学证据鉴定中心于2020年12月22日作出鉴定意见书，鉴定意见为：1、甲医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等-主要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度；2、乙医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在诊疗方案的告知内容方面不全面，而关于医学告知方面存在的过错涉及法律层面的责任程度评价，法医学技术鉴定评价具有困难性。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。原告共支付鉴定费30000元。因司法鉴定事宜，原告支付高速费329.10元、加油费565元、出租车费73元、住宿费490元、委托诉讼代理人往返火车票354元、住宿费490元。原、被告因赔偿协商未果，形成诉讼。
裁判结果
淄博市临淄区人民法院于2021年5月21日作出（2021）鲁0305民初970号民事调解书：一、被告甲医院赔偿原告张某甲、张某乙医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、鉴定差旅费、精神损害抚慰金等共计78万元，于2021年6月20日前一次性付清。二、原告张某甲、张某乙自愿放弃其他诉讼请求；三、案件受理费7026元，由原告张某甲、张某乙负担。
案例解读
本案系一起医疗损害赔偿责任纠纷案，涉及多个医疗机构造成患者同一损害情形下的侵权责任承担问题。
一、多个医疗机构造成患者同一损害，一般应以过错为归责原则。
医疗损害责任分为医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任。医疗伦理损害责任，是指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未对病患提供及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，而违反医疗职业良知或职业伦理的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任。医疗技术损害责任是指医疗机构及医务人员从事病情检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后照护等诊疗行为中，存在不符合当时的医疗水平的过失行为，医疗机构应当承担的赔偿责任。医疗产品损害责任是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及不合格的血液等医疗产品，因此造成患者人身损害，医疗机构或者医疗产品生产者应当承担的侵权赔偿责任。医疗损害责任基本责任形态为替代责任。
关于医疗损害责任的归责原则，长期以来，我国的医疗损害责任实行过错推定原则，最高人民法院对此也予以确认。《中华人民共和国侵权责任法》实施后，消除了因医疗事故与非医疗事故纠纷处理的二元化现象。该法第54条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”按照这一规定，医疗技术损害责任适用过错责任原则。《中华人民共和国民法典》（以下简称民法典）实施后，继续坚持这一原则。民法典第1218条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”证明医疗机构及医务人员的医疗损害责任构成要件包括过错要件，由原告即受害患者一方承担举证责任，只有在民法典第1222条规定的“医疗机构及医务人员违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”情形下，可以推定医疗机构或者医务人员有过错。同样，在医疗伦理损害责任，证明医疗伦理过失也实行过错责任，采取原告证明的方式认定医疗伦理过失。按照民法典第1222条，医疗产品损害责任实行无过错责任原则。
所谓过错责任，是指造成损害并不必然承担赔偿责任，必须要看行为人是否有过错，有过错有责任，无过错无责任。过错分为故意和过失，故意是指行为人预见到自己行为会导致某一损害后果而希望或放任该结果发生的一种主观心理状态；过失是指行为人因疏忽或者轻信而使自己未履行应有注意义务的一种心理状态。医疗损害赔偿责任规则原则一般为过错责任原则。对于诊疗活动引起的损害赔偿，应当适用一般过错责任原则。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构承担赔偿责任。在多个医疗机构及其医务人员造成患者同一损害的，仍应以过错责任为一般归责原则。
确定了一般归责原则后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条及其司法解释第91条的规定，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020年12月修正，以下简称医疗损害解释）第四条明确规定：“患者依据民法典第1218条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”，也即患者主张医疗机构承担诊疗过错赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。至于因果关系、诊疗过错的构成要件事实，则可以通过司法鉴定来解决。
本案中，根据鉴定意见，甲医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在医疗过错，乙医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在诊疗方案的告知内容方面不全面。
二、多个医疗机构造成患者同一损害赔偿责任的确定。
医疗损害解释第19条规定：“两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照民法典第1168条、第1171条或者第1172条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任。”具体分为三种情形：
第一种情形，多个医疗机构共同实施侵权行为，造成患者同一损害，承担连带责任。民法典第1168条规定：“二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。”此处承担的连带责任，必须符合下列条件：1.主体的复数性。共同侵权行为的主体必须是两个或两个以上的医疗机构；2.共同实施侵权行为。具有共同意思关联，即包括共同故意与共同过失。共同故意是指不仅每一个医疗机构的医务人员对其加害行为存在个别认识上的故意，而且多个医疗机构医务人员之间存在必要的共谋，相互之间具有共同的意思联络。共同过失是指多个医疗机构的医务人员对损害发生的可能性有共同的认识，但均有回避损害的自信，比如曾就就诊行为交流担心与顾虑。实践中医务人员诊疗活动的过失主要包括问诊义务、诊断过失和治疗过失，判断是否具有过失一般以医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务为依据；3.患者具有损害。通常表现为生命丧失、身体残疾、名誉受损、精神痛苦等；4.侵权行为与损害后果之间具有因果关系。
第二种情形，多个医疗机构分别实施侵权行为但都足以造成全部损害，承担连带责任。民法典第1171条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害的，行为人承担连带责任。”此处承担的连带责任，必须符合下列条件：1.多个医疗机构及其医务人员分别实施侵权行为。实施侵权行为的数个医疗机构之间不具有主观上的关联性，各个侵权行为相互独立；2.造成同一损害。数个侵权行为所造成的损害性质相同，都是身体伤害或者财产损失，并且损害内容具有关联性；3.每个医疗机构的侵权行为都足以造成全部损害。即使没有其他侵权行为的共同作用，独立的单个侵权行为也有可能造成全部损害。
第三种情形，多个医疗机构分别实施侵权行为承担按份责任。民法典第1172条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任。”此处承担的按份责任，必须符合下列条件：1.两个以上医疗机构及其医务人员分别实施侵权行为；2.造成同一损害。损害后果具有同一性，在事实上不可分割；3.数个侵权行为是损害结果发生的共同原因或者竞合原因。实践中一般包括两种情形：一是多个医疗机构虽没有意思联络，但侵权行为相互结合发生同一损害后果，数行为构成损害结果的共同原因或同一原因，其原因力不可分。二是数个医疗机构的违法行为偶然结合互相发生作用导致同一损害后果，分别构成损害结果发生的直接原因或间接原因，其原因力可分，即构成竞合的因果关系。所谓“原因力”是指构成损害结果的共同原因中，每一个原因对于损害结果发生或扩大所发挥的作用力。这种情形下多个医疗机构在责任承担上，包括两种情形：一是能够确定责任大小的，虽然数个侵权行为结合造成了同一损害，但是大部分案件中，可以根据各个侵权行为对造成损害后果的可能性（盖然性）来确定责任份额。判断这种可能性，可以综合各个医疗机构及其医务人员的过错程度、各个侵权行为与损害后果因果关系的紧密程度、公平原则以及政策考量等因素，各自承担相应的责任。二是难以确定责任大小的，各个医疗机构平均承担赔偿责任。
本案中，根据查明的事实，甲医院和乙医院的诊疗行为与王某的死亡后果不符合上述前两种承担连带责任的条件，故不承担连带责任。是否符合上述第三种承担按份责任的情形，根据原告的申请，一审法院对甲、乙医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中是否存在医疗过错，与被鉴定人死亡的损害后果是否存在因果关系及医疗过错与损害后果之间的原因力程度依法委托进行了司法鉴定。原、被告对鉴定中心出具的司法鉴定书均无异议，根据司法鉴定意见，甲医院存在明显过错，与被鉴定人死亡的损害后果具有一定的因果关系。医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等-主要因果关系范围。结合其治疗过程中的实际情况，甲医院应对王某的损害后果承担主要责任；乙医院持有合法的医疗机构执业许可证，主治医师具有合法的医师资格证和医师执业证，医师诊疗过程操作符合规范，未违反医疗原则。医院在对患者实施各项检查及药物治疗时均向患者或其家属告知风险，并经其同意后进行检查治疗，根据《医疗机构管理条例》规定需要经患者及其家属签字同意后方能实施的治疗手段，乙医院也已经取得原告签署知情同意书书面同意，鉴定意见虽陈述存在告知不全面问题，但该不全面的内容诚如鉴定中心在鉴定意见中陈述“结合影像学片分析，患者已接近脑死亡状态，手术治疗对其预后改善甚微……告知风险…符合临床诊疗的程序性要求……术中使用人工硬脑膜修补属于常规操作，且与患者病情无实质性影响……患者继发肺部感染属于难以避免的并发症，临床予以对症及保护重要脏器功能等支持治疗符合基本规范要求”与患者死亡无因果关系。患者在转入乙医院时已是深度昏迷，已接近脑死亡状态，乙医院对其的施救对其预后改善甚微，已经超出其诊疗的能力范畴。其最终死亡经诊断及尸检为入住乙医院处之前已经存在的病情，而并非因乙医院行为所致。患者住院后，乙医院据患者病情及临床情况积极给予相关检查，并对症治疗，并采取相应措施预防可能出现的风险。乙医院的各项治疗措施并无不当。
总之，乙医院虽在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在诊疗方案的告知内容方面不全面问题，但患者转入乙医院时已接近脑死亡状态，最终死亡难以避免，故其诊疗行为与被鉴定人死亡的损害后果之间并不存在因果关系，乙医院依法不应承担赔偿责任。因患者王某损害后果与其本身原发疾病有一定因果关系，故应适当减轻甲医院的责任。本案最终经过调解，由甲医院赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费及差旅费、精神损害抚慰金等经济损失共计78万元，原告自愿放弃其他诉讼请求。
相关法条
《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一款 行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。
《中华人民共和国民法典》第一千一百六十八条 二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。
《中华人民共和国民法典》第一千一百七十一条 二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害的，行为人承担连带责任。
《中华人民共和国民法典》第一千一百七十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任。
《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
《中华人民共和国民法典》第一千一百八十一条第一款 被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为组织，该组织分立、合并的，承继权利的组织有权请求侵权人承担侵权责任。
《中华人民共和国民法典》第一千一百八十三条第一款 侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十四条 第一款 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。