女性心血管病治疗：了解差异

在许多心血管疾病领域，与男性相比，女性得到的治疗不足。她们较少可能会接受他汀类药物来治疗血脂异常，也较少接受房颤 (AFib) 的抗凝治疗。

在发生急性冠脉综合征后，他们较少可能接受指南推荐的药物治疗 (GDMT), 较低可能及时接受治疗，进行血运重建的可能性也较低。女性有较高的心力衰竭 (HF) 发病率，并且发展为 HFpEF 的可能性是男性的2倍，而对于这种疾病目前尚无有效治疗方法。

在预防方面，女性也需要更多的帮助:与男性相比，女性缺乏足够的体力活动，肥胖的可能性更高，戒烟的可能性更小。

提高对这些差异的认识是改善妇女心血管结局关键的第一步(信息图如下)。缩小女性和男性之间结局差距的下一步是进行更好的研究，让女性更多地参与心脏病学专业，以及使用 GDMT 和其他循证治疗。

ACC 采访了女性心脏健康方面的专家 C. Noel Bairey Merz, MD, FACC, 讨论造成这种治疗差异的原因以及心血管界应如何应对这一问题。Merz 是洛杉矶 Cedars-Sinai 医学中心的医学教授，也是 Barbra Streisand 女性心脏中心和心脏病预防中心的主任。

为什么男女之间的治疗差异持续存在?现在有足够的数据支持这种显著的差异。

Bairey Merz: 对于每一个大问题，简单的答案通常都是错误的。如果说我们可以做一件事来缩小女性和男性心血管疾病患者在治疗方面的差距，这可能过于乐观了。

在某些心脏疾病方面，女性的表现可能与男性不同。我们有证据证明，这是造成医疗服务差距的一个重要因素。这从医学院的培训开始，在那里心脏病医生通常被教导男性模式的心脏病，如心衰或心肌梗死 (MI)。

这种观点意味着专家在“女性模式”表现的女患者时，会遗漏一些东西。必须指出的是，临床实践指南偏向“男性模式”的表现也推动了这种思维方式。

需要做些什么来消除这些差距呢?这些领域中哪些是您最关心的?

Bairey Merz: 按死亡人数、流行率和发病率排序，分别为冠心病 (CHD)、心衰和房颤。

让我们想一下女性的 CHD。一位胸痛的女性和一位普通疼痛的男性被转诊给心内科医生，后者会尽职地做负荷试验或 CT 血管造影。该名男子被诊断出阻塞性冠状动脉疾病，但女性则没有。她被认为是爱抱怨的人，而男性则有心绞痛。

与25年前相比，我们已经取得了进步，当时女性和男性在胸痛的负荷试验中有很大差距。现在诊断试验的开展已经比较平均，医生们也吸取了女性同样可能死于心脏病的信息。但是，仍然存在的问题是忽视了女性模式心脏病。

对不同疾病模式的这种缺乏认识（我认为这可能占了我们所看到的差距的一半）在冠心病中确实存在。在 HF 中也是如此，在 HF 中，女性更可能为射血分数保留型心衰，而男性更可能为射血分数降低型心衰。

这个问题不仅仅局限于临床，还包括我们如何进行研究。我用过一个比喻，男人是蓝鱼，女人是红鱼。如果您说要开展临床注册性研究或临床试验，入选那些血管造影阳性或有心绞痛的人，那么绝大多数蓝鱼(男性)将被纳入。

少数女性会有像男性一样的表现，并且这些指标不会将她们排除在注册或试验之外。尽管如此，由于入选标准的原因，登记或试验存在固有的偏倚。这意味着试验——也就是治疗——并不能代表红鱼(女性)。

我们需要为女性制定单独的指南吗?

Bairey Merz: 我不确定，这也不是我所支持的。儿科医生们游说了几十年，说儿童不是小成年人，因此儿科专业形成了。女性与男性的差异是否足够大，需要单独的学科?这是一个科学问题。我想我们可以同意女人不仅仅是小的男人。然后还有一个可行性问题。我们该怎么安排人手呢?现阶段可没有足够的心脏病专家（来建立这个亚专科）。

培训和测试可能是解决此问题的最佳途径。现在，女性的心脏健康已包括在医学考核委员会以及内科和亚专业委员会中。这是由于来自不同组织 (包括 ACC) 的投入。在这些考试中包含的测试题将要求女性心脏健康作为课程的一部分。

那么，答案是什么?您推荐什么方法来帮助心脏病专家更好地“注意差异”，不再犯这些非迫不得已的错误?

Bairey Merz: 首先，遵循指南!我是指南的倡导者，因为如果我们能更好地遵循指南，我们就能缩小这些健康差异。让我们以急性心肌梗死指南为例。

每一个被诊断为 AMI 的患者，无论男女，出院时都要服用相同的药物:低剂量阿司匹林、他汀类药物、β 受体阻滞剂，如有必要，还要服用 ACE 抑制剂。只要遵循指导方针，努力达到质量标准，我们就已经成功了一半。