IgG4相关性疾病的诊治
讲者和整理：北医三院--胡南
来源：中国风湿病公众论坛
IgG4相关性疾病的诊治
1.定义：一种免疫介导的炎症伴纤维化疾病，可表现为肿块形成、组织损伤甚至器官衰竭，2010 年在Autoimmun Rev （自身免疫综述）杂志上宣布该种疾病的诞生。
2.特征：一个或多个器官弥漫性肿大；组织中淋巴细胞和lgG4+浆细胞浸润、席纹样纤维化；血清高lgG4。血清IgG4升高是北病的重要指标与诊断标准，与受累器官数量（病情严重轻度）正相关，但特异性不高，在感染、过敏、肿瘤和结缔组织病等疾病中也可见。该病具有如下临床特征：中老年易患，男性多见，起病较隐匿，高度异质性，临床谱广泛，包括多种疾病，症状因受累器官不同而异，胰腺、泪腺、唾液腺最常累及，也可见胆道、肝脏、肾脏、肺、淋巴结、甲状腺、心包、主动脉、结肠、乳腺、前列腺、脑膜、眼周组织和皮肤等多器官系统受累，且多个器官受累常常不是同时出现。
3.临床谱：很广，包括：胰腺 （自身免疫性胰腺炎）、唾液腺和泪腺 （Mikulicz病）、肺（间质性肺炎）、腹膜后间隙 （腹膜后纤维化RPF ）、肾（间质性肾炎） 、垂体（ 垂体机能减退综合症）、蛛网膜（ 硬脑膜炎），同时在眼眶、肺和乳腺等组织或器官尤其倾向于导致炎性假瘤。
4.应高度怀疑该病的表现：（1）对称性泪腺或者腮腺或颌下腺肿大；（2）自身免疫性胰腺炎；（3）炎性假瘤；（4）腹膜后纤维化；（5）组织病理提示淋巴浆细胞增生或怀疑Castleman disease。
5.应怀疑该病的表现：（1）单侧泪腺或腮腺或颌下腺肿大；（2）眼部肿瘤样病变；（3）自身免疫性肝炎；（4）硬化性胆管炎；（5）前列腺炎；（6）间质性肺炎；（7）间质性肾炎；（8）甲状腺炎或甲减；（9）垂体炎；（10）炎性动脉瘤；（11）硬脑膜炎；（12）纵膈纤维化。
6.提示该病的辅助检查：（1）不明原因的高丙种球蛋白血症;（2）低补体或存在免疫复合物;（3）IgE升高或嗜酸细胞增多;（4）PET发现瘤样病变或淋巴肿大。
7.诊断：主要依赖其组织病理学特征，其次标准是其组织内的IgG4+细胞计数及IgG4+/ IgG+细胞比例。IgG4组织病理学特征：①大量淋巴浆细胞浸润；②席纹状纤维化 （storiformfibrosis ）；③闭塞性静脉炎（obliterative phlebitis ）。诊断标准：1.一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现；2.血清IgG4升高 浓度﹥135mg/dl（1.35g/L）；3.组织病理学检查：（1）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；（2）IgG4+浆细胞浸润：IgG4+/IgG+﹥40%且IgG4+浆细胞﹥10个/HPF；1+2+3 确定诊断。1+3 很可能诊断（疑诊）。1+2 可能诊断（拟诊）
8.2015年关于《IgG4 相关性疾病管理和治疗的国际共识指南》的七项声明
声明一：对 IgG4-RD 最准确的评价是基于全面临床病史、体格检查、相应的实验室及影像学检查。 （ 96% 同意，证据级别：4，推荐级别：C）
声明二：强烈推荐进行组织活检以明确诊断，并 排除恶性病变和其他 IgG4-RD 相似疾病。（ 94% 同意， 证据级别：5，推荐级别：D）
声明三：有症状、病情活动的 IgG4-RD 患者均需治疗，病情严重者需积极治疗。部分无症状的 IgG4- RD 患者也需要治疗。（ 87% 同意，证据级别：4，推荐级别：C）。以下情况需要积极治疗：主动脉炎、RPF、TIN、心包炎、胰腺增大、近端胆管狭窄、硬脑膜炎。
声明四：在无禁忌证的情况下，对于所有活动性、未治疗IgG4-RD 患者，糖皮质激素是诱导缓解的一线药物。（ 94% 同意，证据级别：2b，推荐级别：B）
声明五：起始治疗时，部分患者需联合使用糖皮质激素和免疫抑制药物。这是由于糖皮质激素单药治疗不能最终控制疾病，且长期使用糖皮质激素也可能增加不良反应的风险。（ 46% 同意，证据级别：4，推 荐级别：C）
声明六：经诱导缓解后，特定患者可从维持治疗获益。（ 94% 同意，证据级别：2b，推荐级别：B）
声明七：经缓解诱导后，停药复发者可再使用糖皮质激素进行治疗。复发患者再治疗，在维持缓解期应使用免疫抑制剂。（ 81% 同意，证据级别：4，推荐 级别：C）
可考虑选用的免疫抑制剂：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、环磷酰胺，也可选用CD20单抗Rituximab。
9.小结：本病的特点是一种全身性疾病，病理表现为炎性病变区富含IG4阳性浆细胞，以及血清IgG4浓度升高。据报道，这种疾病几乎影响所有器官系统（已被确认是胆道、唾液腺、眼眶周围组织、 肺、淋巴结、甲状腺、肾脏、前列腺、睾丸，、乳房和脑垂体）。其发病机制了解甚少， 是一种自身免疫性疾病。病理确诊，但是影像学表现在器官的肥大及病变浸润中起着重要的作用。通常表现为亚急性的肿块或受累的器官弥漫性肿大，有时类似于肿瘤的发展过程。鉴别诊断：必须考虑一些炎症和肿瘤病变。多对糖皮质激素治疗敏感。
