NCCN外阴鳞癌临床实践指南2021.1版（3）
星期四
2020年11月5日
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外阴鳞癌指南
放疗原则（VULVA-D）
VULVA-D,1/5
一般原则
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一般原则
●放疗常用于外阴癌患者初始手术后的辅助治疗、作为局部晚期肿瘤患者初始治疗的一部分、或用于复发/转移肿瘤患者的二线治疗/姑息治疗。
●放疗技术和剂量对实现最大程度肿瘤控制并限制对邻近正常组织的毒性很重要。
●肿瘤靶区放疗是指直接照射已知或疑似肿瘤侵犯的部位。通常，肿瘤靶区外束放疗（EBRT）照射外阴和/或腹股沟、髂内和髂外淋巴结区。对于解剖学上可及的原发肿瘤，有时可采用近距离治疗进行推量照射。应仔细综合临床体检和影像学检查结果，确保覆盖足够的肿瘤靶区，并覆盖适当的存在风险的淋巴结区。例如，齿状线以上肛管受侵的患者将需要覆盖直肠周围的淋巴结。1,2
●确保覆盖肉眼可见的肿瘤及边缘。对于一些经高度筛选的只需要覆盖浅表外阴病灶的病例，可采用浅层电子束治疗。
●影像学检查是制定治疗计划过程的一个重要组成部分。基于CT的治疗计划和适形设计被认为是EBRT治疗的标准。
●以往的治疗，有很多各异的方法。为了更好地标准化放疗的使用和放疗的技术，最近进行了一项国际调查并报道了共识建议。3
●预计大部分的患者在放疗期间会发生不同程度的急性副作用（如，腹泻、膀胱刺激征、疲乏、黏膜皮肤反应），如果联合同步化疗，可能进一步加重。应积极处理这些毒性反应（如，局部皮肤治疗、对症药物），避免或尽量减少中断治疗。许多患者可能会出现白色念珠菌的过度生长；口服和局部使用抗真菌药治疗将显著减少皮肤反应。如果发生细菌感染，迅速识别并需要进行适当的治疗。这些急性反应通常在放疗完成后数周内消退。
●一旦术后充分痊愈，就应开始术后辅助治疗，首选在6-8周内。
VULVA-D,2/5
三维适形/前-后（AP/PA）野
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治疗信息——三维适形/前-后（AP/PA）野
●靶区
►靶区最好综合体格检查和基于CT的治疗计划来共同确定；建议勾画靶区结构。当主要使用AP/PA技术时，如果腹股沟淋巴结的深度电子束可以覆盖，常用宽AP和窄PA野电子束对腹股沟区进行补量。更加适形的技术（如3野或4野法）可能可以更好地保护肠道和/或膀胱，这取决于肿瘤的范围和患者的解剖情况。应使用CT或MRI计划结合可能的影像融合技术，以确保足够的剂量和对原发灶、腹股沟和髂淋巴结靶区的覆盖。模拟时，应在关键标志上放置不透射线的标记物以辅助原发靶区的确定。
►除非盆腔淋巴结受侵，照射野上界应不低于骶髂关节下缘或高于L4/L5 关节。如果盆腔淋巴结受侵，上界可上升至最头侧的阳性淋巴结上方至少2cm。上界应作为水平线延至髂前下棘水平以覆盖腹股沟淋巴结。外侧界为从髂前下棘走行的垂直线。为充分覆盖腹股沟淋巴结，下外侧腹股沟淋巴结边界应平行于腹股沟界限线，向下充分覆盖腹股沟股淋巴结床至股骨粗隆间线或隐股交界处远侧 1.5-2cm。外阴靶区的下界较低，应低于外阴最下部至少2cm。应注意保护股骨头和股骨颈。
►在局部晚期和术后两种情况中，特别是当≥1个淋巴结临床疑似阳性或病理检查呈阳性时，放射治疗的临床靶区（CTV）通常包括双侧腹股沟和盆腔淋巴引流区域。选择性覆盖原发灶可能是合适的。虽然治疗原发部位的经典适应症包括切缘过近/切缘阳性、LVI阳性和浸润深度> 5mm，但腹股沟受累也可被视为放疗靶区包括原发部位的一个相对适应症。虽然在术后放疗时可能会尝试在中线部位使用挡板，以避免因照射中心敏感结构所致的放射毒性，但在III–IV期外阴癌中使用中线部位的挡板与高中心复发率相关；因此，通常不鼓励采取这种做法。反过来，在某些临床情况下，可能希望仅覆盖原发灶而并避免照射淋巴结。
VULVA-D,3/5
调强放疗和一般治疗信息
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治疗信息——调强放疗（IMRT）4
●外阴和淋巴结靶区应通过计划CT进行勾画。任何肉眼可见的外阴病变均应勾画为大体肿瘤靶区（GTV），并包括所有可见的和/或可触及的延伸病变。外阴临床靶区（CTV）可定位为 GTV 或瘤床加外阴部邻近的皮肤、黏膜和皮下组织，但不包括骨组织。临床上有必要放置金属丝以便在CT模拟定位中定义外阴皮肤边界和GTV。此外，在肛门、尿道、阴蒂上放置的标记以及任何疤痕放置的金属丝将有助于制定计划。
●为确保外阴靶区有足够宽的边距，在治疗计划制定过程中应放置“假体”或组织等效填充物覆盖外阴。初次治疗时应使用热释光计量计（TLD）确定靶区剂量。
●血管的对称几何外展不能用于腹股沟淋巴结。腹股沟股淋巴结 CTV 侧方将从腹股沟血管延伸至缝匠肌和股直肌内侧缘，后方至前股内侧肌，内侧至耻骨肌或血管内侧2.5-3cm。靶区向前应扩展至缝匠肌（在腹股沟股外侧缘最前方的肌肉）前缘。腹股沟股淋巴结靶区的尾部至股骨小转子的顶部。2
●骨盆淋巴结 CTV 是两侧髂外、闭孔和髂内淋巴结脉管区和除外骨骼和肌肉的至少7mm的对称外展区。
●腹股沟 CTV 不应扩展至皮肤外，且当无皮肤受侵时应减去 3mm（当皮肤受侵时，CTV 应扩展至皮肤并在治疗期间中使用组织等效填充物）。计划靶区（PTV）外扩7-10mm。
●影像引导的 IMRT是治疗的一个重要组成部分（以解释外阴水肿或标记的肿瘤消退）。
●制定计划应谨慎，注意正常组织（如直肠、膀胱、小肠、股骨头及股骨颈）的耐受性。5
一般治疗信息
●应使用组织等效填充物，以确保浅表靶区的剂量足够，包括在原发部位和当淋巴结正好位于皮肤表面下方时。
●热释光计量计（TLD）、光学激发的发光剂量计（OSLD）或电子束皮肤照射剂量测定可用于剂量验证。
VULVA-D,4/5
剂量处方方案
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剂量处方方案
●靶区组织应每日接受1次治疗，每周5天。应尽量减少治疗中断。足够的剂量至关重要，只要注意确保足够剂量和覆盖存在肿瘤侵犯风险的组织，可通过三维适形放疗或调强放疗（IMRT）来实现。1,6
●剂量范围从辅助治疗的45-50.4 Gy/25-28f（1.8 Gy/f）至肿瘤无法切除患者的 59.4-64.8 Gy/33-36f（1.8 Gy/f）。在一些选择性的病例（原发肿瘤体积大/持续存在或淋巴结大而无法切除），可推量照射，总剂量至70 Gy。
●对于存在风险的区域，建议的照射剂量：
►肉眼可见的原发外阴肿瘤=60-70 Gy
►原发灶手术床（术后，切缘阴性）= 45-50 Gy
►原发灶手术床（术后，切缘过近或切缘阳性）= 54-60 Gy
►临床和/或放射影像学检查未发现腹股沟淋巴结受累= 45-50 Gy
►腹股沟淋巴结（阳性，无包膜外侵犯[ECE]或肉眼可见残留病灶）= 50-55 Gy
►腹股沟淋巴结包膜外侵犯（ECE）= 54-64 Gy
►淋巴结（肉眼可见残留或无法切除的病变）= 60-70 Gy
VULVA-D,5/5
参考文献
系统性治疗（VULVA-E）
VULVA-E,1/2
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脚注：
a.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
b.参见《NCCN免疫疗法相关毒性管理指南》。
c.用于先前治疗后疾病进展且没有满意的其它治疗选择的TMB-H[≥10个突变/兆碱基（mut/Mb），采用FDA批准的检测方法确定]的无法切除或转移性肿瘤患者。
d.建议用于化疗中或化疗后疾病进展的肿瘤表达PD-L1（CPS≥1，采用FDA批准的检测方法确定）的患者。
e.用于错配修复缺陷（dMMR）的晚期或复发/转移性外阴癌。
VULVA-E,2/2
参考文献
1.Reade CJ, Eiriksson LR, Mackay H. Systemic chemotherapy in squamous cell carcinoma of the vulva: current status and future directions. Gynecol Oncol 2014;132:780-789.
2.Anal cancer literature supports the use of mitomycin-based regimens based on high-quality evidence. Chin JY, Hong TS, Ryan DP. Mitomycin in anal cancer: still the standard of care. J Clin Oncol 2012;30:4297-4301.
3.Horowitz NS, Olawaiye AB, Borger DR, et al. Phase II trial of erlotinib in women with squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 2012;127:141-146.
4.Marabelle A , et al. Association of tumour mutational burden with outcomes in patients with advanced solid tumours treated with pembrolizumab: prospective biomarker analysis of the multicohort, open-label, phase 2 KEYNOTE-158 study. Lancet Oncol. 2020;21(10):1353-1365.
5.Marabelle A, Le DT, Ascierto PA, et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability/mismatch repair-deficient cancer: results from the phase 2 KEYNOTE-158 study. J Clin Oncol 2020;38:1-10.
6.Naumann RW, Hollebecque A, Meyer T, et al. Safety and Efficacy of Nivolumab Monotherapy in Recurrent or Metastatic Cervical, Vaginal, or Vulvar Carcinoma: Results From the Phase I/II CheckMate 358 Trial. J Clin Oncol 2019;37:2825-2834.
妇科癌症生存者原则（VULVA-F）
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躯体影响
●妇科癌症治疗通常包括手术、化疗、激素治疗、放疗和/或免疫疗法。这些治疗会引起急性、短期和长期毒性。
●手术方法可能很广泛并可能引起各种风险，诸如：形成粘连进而引起疼痛和可能导致小肠梗阻、尿路或胃肠道并发症（如失禁、腹泻）、盆底功能障碍（表现为各种排尿、排便和/或性功能影响）和淋巴水肿。
●化疗药物有所不同，尽管常用的治疗方案可能会引起神经毒性、心脏毒性、发生血液系统恶性肿瘤以及认知功能障碍等重大风险。
●长期缺乏雌激素可能会引起潮热、阴道干燥和骨质丢失等症状。
●放疗可能会引起长期并发症（例如纤维化、外阴萎缩），并使患者容易患皮下组织和/或邻近放射野下方器官的第二癌症。
●免疫疗法的使用正在兴起，迄今为止，这些疗法的长期效果尚不清楚。
社会心理影响
●患癌后的社会心理影响可能包括心理影响（例如抑郁、焦虑、对复发和身体形象改变的恐惧），经济影响（例如返回工作、保险问题）和人际关系影响（例如关系、性、亲密感）。
临床方法
●所有妇科癌症生存者应定期接受一般医疗照护（侧重慢性疾病管理）、监测心血管疾病危险因素、建议接种疫苗并鼓励采用健康的生活方式。
●为了评估妇科癌症的近期和远期影响，临床医生应全面记录患者的病史，进行彻底的体检，并进行必要的影像学和/或实验室检查。
应询问所有妇科癌症患者（无论是否具有性活跃）关于泌尿生殖系统症状（包括外阴阴道干燥）的问题。建议转诊给适当的专业服务人员（例如，物理治疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗）。由于大多数妇科癌症治疗方法都会导致性功能障碍、早期绝经和不育，因此需要特别注意由此产生的医疗影响和社会心理影响。
●建议在放疗后使用阴道扩张器和保湿剂。
●与所有涉及癌症生存者治疗的临床医生（包括初级保健临床医生）的沟通和协调至关重要。建议向癌症生存者提供其治疗的摘要，并提供随访建议。
其它指南
●见《NCCN心理痛苦管理指南》
●见《NCCN戒烟指南》
●见《NCCN癌症生存者指南》
分期（ST）
ST-1
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ST-2
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END