喘咳之变，不离乎肺，不止于肺，裘沛然治咳喘病经验分享
国医大师裘沛然擅治疑难杂症，其在治疗咳喘病方面具有丰富的临床经验。本文主要介绍裘沛然有关治疗咳喘病的诊疗方案及临床经验。
病因病机
裘沛然认为所谓咳喘病，即指以喘息、咳嗽为主症的疾病，并多兼有咯痰、胸闷，或恶寒发热，或心悸浮肿，或腰膝酸软等症候。而以喘咳为主证的疾病大多与肺息息相关，临床上主要见于慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿以及肺源性心脏病等。
喘咳之病，不离乎肺肺为五脏之华盖，主一身之气，职司呼吸。肺赖肃降以吸入天之清气，靠宣发以呼出体内浊气。宣发与肃降是相反相成的两个环节，也是呼吸交替、纳清吐浊的表现，因此，肺气不宣和肺失肃降可以彼此影响。若呼吸失司，气无所主，则逆而上行，发为喘咳；若肺失肃降，通调水道受阻，则呼吸不利，水液不化，浊质内生，阻塞气道，痰气相搏，遂发喘咳；或寒邪束肺，肺气失宣，气机郁闭，则呛咳喘促。《景岳全书》说：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。”这里所说的标本，乃指所病脏腑之先后而言，其所言之咳，即涵盖喘与咳，所以可认为喘咳之病皆以肺为主。即所谓喘咳之变，不离乎肺。
《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”裘沛然强调，辨析咳喘之病因病机，须从整体观出发，虽然咳喘之变，总体以肺为主，然而并不止于肺，五脏六腑皆令人喘咳。在《素问》中阐述了肺之本脏之咳，“五藏之久咳，乃移于六腑”，有胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳。说明其他脏腑受邪，皆可影响到肺而发生喘咳。临床诊治喘咳，既不离乎肺，又不止于肺。
外邪引动伏饮 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓：“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮。”裘沛然认为，外感风寒之喘咳，经治而乏效者，其病机多为外邪引动伏饮。饮为阴邪，性多属寒。若外感风寒之邪，多易引动阴寒之伏饮，导致痰饮壅盛，郁阻气道，肺气上逆则喘咳不已；而外邪入里又易化热，外邪引动伏饮，导致寒邪与痰热胶结，壅阻于肺，则喘咳日久缠绵难愈。凡素有伏饮宿痰者，又复中风寒之邪，此乃里外相合为病而喘咳作矣，其病机关键是“痰”与“气”，痰滞气道则为咳为喘，肺气塞满亦致咳致喘。
阴虚湿痰内盛 喘咳之病，其内伤之因多与饮食不节有关，或过食生冷，或恣嗜醇甘肥腻，导致脾虚失运，不能运化水谷精微而酿湿生痰，痰湿内蕴，郁滞于肺，壅塞肺气，影响气机出入，遂为喘咳而作。在老年人群中，喘咳长期发作者为数不少，其因多为肺虚气逆而咳，肾虚纳气无权而喘。裘沛然认为，肺阴与肾阴为相互滋生、相互依存的关系。肺主吸气，肾主纳气，肺阴充足，金能生水，则肾阴亦充；肾阴亏虚则不能上滋肺金。肺肾阴虚，则吸清吐浊不利，纳气归肾无权，则气机逆乱，气之上逆则咳喘不止。
阳虚水泛凌肺 凡六淫所伤，外邪久恋，喘咳之病变多由实转虚，使肺脾肾三脏受损而亏虚。脾主运化，脾失健运则水谷精微转化为痰湿；肺主通调水道，水液不得传输而化为痰浊；肾主水，水失其制则上泛为痰饮。痰湿、痰浊、痰饮蕴蓄于肺均可致喘咳不已。咳喘之病变由肺累及脾、肾、心等脏。喘咳之病迁延日久，阳气虚衰，不能化气行水，导致水饮稽留，上凌于肺，加剧咳喘。如脾阳不足，谷不化精，精反化水，水饮泛滥，凌心射肺；肾阳不足，气化失职，水液停留，上凌于肺，则加剧喘促；心阳不振，神气衰败，精神消索，心脉痹阻则心悸不宁、咳喘不已。
肺肾气阴两亏 肺主气而司呼吸，肺气不足则呼吸失司。其病因病机多为平素劳倦汗出，触冒外邪，邪气久羁，煎灼真阴；久病邪正相争，血气受戕；或痰热久恋，或水饮内停，或频感邪气，皆能引肺气、肺阴之不足从而引发喘促、咳嗽。肺为气之主，肾为气之根。如房劳伤肾，或久病及肾，肾虚摄纳无权，则呼多吸少，动则喘急。而高年之体气血不足，肺失濡养，肾精亏虚，则水液运化失常，导致湿痰蕴积，郁滞于肺。使咳嗽咯痰频作，又见喘促不息。又肾主水，主命门之火，火衰不能暖土，水失其制，则上泛为痰饮，壅阻气道，遂发为喘咳之痰。
治则方药
典型医案