老年女性脑梗死，入院84h后死亡，原因并不简单......

*仅供医学专业人士参考阅读

病例经典，值得学习！

7月9日-7月11日，中国卒中学会第七届学术年会（CSA & TISC 2021）在北京举行。在7月9日病例分享与专家点评论坛中，来自北京中医药大学东直门医院的唐璐教授为我们带来《血上加栓--难解难分》的精彩病例，一起学习！

患者姚某，女，64岁。

主诉：头晕、右侧肢体活动不利6天。

现病史：

• 入院前6天：无明显诱因出现头晕，全身乏力伴行走不稳，尚可自行行走，次日出现右侧肢体运动不利，不能自行站立行走。

• 入院前3天：行头颅MRI示：颅内多发急性梗死，诊断“急住脑梗死”，给予口服阿司匹林等门诊常规治疗，症状末改善。

• 入院当天：患者右侧肢体无力，不能自行站立行走，偶有心慌、脚闷、气短，查体血压157/95mmHg。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，就诊于急诊入院。

既往史：发现高血压病史1年余，最高160/100mmHg，未规律服药；高脂血症病史5年余，未规律服药；冠心病史5年余。

体格检查：神清，轮椅入病房，不能站立；问答切题，言语流利。颅神经：除双耳听力减退以外，余领神经未见异常。

左上肢肌力V级，右上肢及双下肢肌力IV级；右上肢肌张力偏低，右上肢、双下肢轻瘫试验（+）；四肢腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）；双侧指鼻试验欠稳准，轮替试验笨拙；双侧跟膝胫试验无法完成。双侧肢体浅、深感觉对称存在，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）得分4分。

疾病发展过程：

• 入院48小时：出现鼻出血，量少许，局部压迫后止血：急查凝血：凝血酶原时间15.3秒（8.8-13.8秒），纤维蛋白原降解产物32.3mg （＜5mg/L），D-二聚体 2405ug（0-300ug/L），立即停用拜阿司匹林（已服用5天）。

• 入院72小时：左下腹疼痛及剑突下胸闷感，心前区疼痛，TnI 9.960（0-0.03）ng/ml。双下肢静脉超声：可见双侧胫后静脉、右侧小腿肌间静脉血栓。查体：神清，语利，左侧肌力IV级，右上肢肌力0-II级，肌张力减低，右下肢肌力Ⅲ级（NIHSS：8分）。

• 入院80小时：意识障碍，躁动，查体：压眶反射存在，双侧瞳孔等大，d=4mm，双侧直间接对光反射迟钝，双侧球结膜轻度水肿，双眼向右凝视，右侧肌力同前，左上肢肌力III级，左下肢肌力0级，双侧巴彬斯基征（+）（格拉斯哥昏迷评分：6分；NIHSS：20分）。头颅MRI示：右侧大脑半球、左侧额顶枕叶、左侧半卵圆中心、小脑多发大面积急性或亚急性脑模死，脑干急性或亚急性脑梗死不除外。患者在入院84小时，出现呼吸循环衰竭而死亡。

图1：患者颅脑MRI

• 肿瘤标志物检测：CA-125：2622U/ml（0-35）,CEA：＞1000 ng/ml（0-3.4）,CYFRA21-1：9.11ng/ml （0-3.3），此时 D-二聚体 10963ug（0-300ug/L）。

如何定位、定性诊断？