​首部指南发布:老年糖尿病,应优选哪些降糖药?

近日,我国发布了《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》,这也是我国首部针对老年糖尿病患者管理的临床指南。

我国的老年标准是≥65岁。

据统计,中国成人糖尿病整体患病率是10.9%,而老年糖尿病的患病率达30.2%,将近1/3的老年人患有糖尿病。

老年人,各个器官功能普遍减退,记忆力和认知功能普遍下降,老年人的身体特殊性决定了其糖尿病管理的特殊性,应在普遍性原则的基础上制定适合老年人特点的管理原则。

    老年糖尿病的身体特点    

并发症:可能已经出现了糖尿病并发症,甚至出现了多个并发症;

合并症:同时合并有多个慢性病,用药较多而且比较复杂;

功能减退:心血管功能和肝、肾功能普遍下降;

低血糖:药物代谢和排泄减慢,容易发生药物蓄积,所以低血糖风险高,但老年人对低血糖的感知能力下降,发生低血糖后不容易被发现;

依从性差:记忆力减退,自我管理能力差,复杂的用药和操作实施困难,经常漏服药或者重复用药;

血糖波动:胰腺功能减退,肌肉萎缩,血糖自我调节能力下降,血糖易波动,许多老年患者以餐后血糖高为主;

养不良:消化、吸收能力减退,普遍存在营养不良。
  老年糖尿病的血糖管理原则  

血糖控制目标应放松

一般糖尿病患者的血糖控制目标是糖化血红蛋白7%以下,青年糖尿病应严格在6.5%以下,而老年糖尿病血糖控制目标应放松,根据具体情况糖化血红蛋白应控制在7%~8.5%即可。

较宽松的血糖控制目标,目的是减少低血糖事件的发生。

饮食控制不宜太严格

老年人的营养不良比率较高,而且易发生低血糖,苛刻的饮食控制不但降低生活质量,而且增加死亡率。所以,对老年糖尿病患者的饮食要求不要太严格。

运动适量而行

老年人肌肉萎缩、骨质疏松,易跌倒,跌倒后易骨折,所以运动一定要适量。

权衡获益与风险利弊,避免过度治疗

  老年糖尿病降糖药的选择  

老年糖尿病降糖药的选择原则

1. 避免低血糖原则

尽量避免选择有低血糖风险的药物,尤其是合并有肾脏病后,更应该避免使用有低血糖副作用的降糖药。

有低血糖风险的药物有:

胰岛素,尤其是短效胰岛素;

促胰岛素分泌剂:包括磺脲类促分泌剂(格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等)和格列奈类促分泌剂(瑞格列奈、那格列奈等)。

若需要选择促分泌剂,可选择格列奈类促分泌剂;

若口服降糖药失效,需要选择胰岛素,可选择长效胰岛素比如德谷胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素等。

2. 简便、易操作原则

能口服用药,尽量不注射;

尽量选择每天服用一次的长效降糖药,提高依从性;

3. 用药安全性和心肾保护原则

选择安全性高的降糖药,降低多重用药风险;

关注肝、肾功能,选择具有心、肾保护的降糖药。

老年糖尿病,应优选以下三类降糖药

1. 二甲双胍

是2型糖尿病的基础用药,发现2型糖尿病,应首选二甲双胍。

二甲双胍没有低血糖副作用,有潜在的心血管保护作用,最大的副作用是胃肠道反应。

二甲双胍不损害肾脏,但全部通过肾脏排泄,肾功能减退后容易发生药物蓄积,个别情况下诱发乳酸酸中毒。

为了避免胃肠道反应,二甲双胍应从小剂量开始、随餐服用,每天2~3次,最佳治疗剂量是2.0g/天,最大剂量不应超过2.55g/天。

如果出现严重的胃肠道反应或者明显的体重下降可停止使用;

肾小球滤过率<60ml/min应考虑减量,<45ml应考虑停药;

严重感染、酸中毒者应暂时停用;

二甲双胍可能增加老年糖尿病患者维生素B12缺乏的风险,定期监测维生素B12水平。

2. 列净类降糖药(SGLT2抑制剂)

包括达格列净、卡格列净和恩格列净。

都是每天服用一次,服用时间与饮食无关,服用特别方便。

没有低血糖副作用。

降糖的同时可减轻体重,特别是减少内脏脂肪。还有降压、心血管保护和肾脏保护作用。是糖尿病合并心血管疾病、合并心衰、合并肾脏病、合并有心血管高危因素和合并肥胖的首选用药。

主要不良反应为泌尿生殖道感染,多喝水可避免。

列净类降糖药依赖肾脏排糖来降血糖,肾功能减退后,其作用明显受影响。当肾小球滤过率<45ml/min后,不建议使用达格列净;当肾小球滤过率<30ml/min后,不建议再使用此类药物。

3. 列汀类降糖药(DPP-4抑制剂)

包括利格列汀、阿格列汀、西格列汀、维格列汀和沙格列汀。

维格列汀每次服用1片,每天2次;其他4个都是每天服用1次,不受饮食影响。

沙格列汀会增加心衰住院的风险,其他4个对心血管是安全的。

降糖作用相对较弱,但安全性相对较高,没有低血糖副作用,比较适用于老年患者。

维格列汀禁用于肝功能异常的患者。

利格列汀对肾脏的安全性好,无论肾功能如何,都可以使用利格列汀。

此外,还有一类降糖药GLP-1受体激动剂(肽类降糖药比如利拉鲁肽、度拉糖肽等),降糖的同时也有明确的减重作用和心血管保护作用,是全球各大糖尿病管理指南推荐的一线降糖药,推荐地位与列净类降糖药相当,但并没有被此次《中国老年糖尿病诊疗指南》优先推荐,应该是略有遗憾。可能考虑到此类药物都是注射给药,老年人用药不太方便。

随着周制剂(每周注射一次)的普及以及口服片剂的上市,GLP-1受体激动剂也可能在未来被推荐为老年糖尿病患者的优选用药。
来源:肾病科普
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