读万卷书，行万里路——陈潮祖传承工作室于2020年8月29日在青城山举办了第二届“陈潮祖教授学术交流会”。本次会议邀请到了周训伦教授。周老师以《中医治法与方剂》赠言及陈老临证验案为我们讲述了传承的意义，以及创新的思路与方法，参会医友踊跃发言，受益匪浅。以下内容据陈潮祖教授之子陈逸的讲课发言稿整理。
由于近代以来医事制度的变迁，中医与中药由过去的密不可分，变成现在中医与中药分家的局面，医生由过去的能种植、采集、鉴识、炮制、应用中药，到现在只懂临床应用它。为进一步了解、加强其临床运用的有效性和安全性。重温这味最有用，亦最难用，与人参、熟地、大黄列为"药中四维"，"百药之长"，“热药之冠"，“回阳要药”。不错它就是附子，今天我为各位老师汇报、分享我对附子的认识、理解，如有不对之处敬请指正。
附子，为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如子附母，故曰附子。在临床上要用好不容易，最有用就是指对急重症等它能够挽回生命，有很重要的临床应用价值﹔最难用因为它是治的急重症，又是有毒的，对于它的用法、用量、配伍这些要求，医生都要非常准确，稍有一点疏忽，可能就造成不堪设想的后果，所以又认为它是很难用的。
产地：附子在宋代就有栽培，在四川绵阳江油下的一个集镇，过去叫做彰明，为中心，在宋代就有《彰明附子记》。附子分布于四川和陕西；河北、江苏、浙江、安徽、山东、河南、湖北、湖南、云南、甘肃等亦有分布及种植。附子传统产区主要为四川江油及陕西城固、勉县。建国后发展的新产区有四川安县、布拖、美姑、城口；陕西南郑、汉中、兴平、户县；陕西兴平是附子种苗生产基地。海拔850-2150米，在湖南及江西分布于700-900米间，在越南北部也有分布。
规格：附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出乌头全株，除去母根、须根及泥沙，所得即附子，习称“泥附子”。为防腐烂，需立即加工。过去附子都是一家一户加工的，是小的生产作坊，为了商业竞争的需要，就有很多的规格，有盐附子、黑顺片、白附片、熟附片（制附片、厚黑片）、黄附片（加红花、甘草或姜黄染色）、卦附片（卦片）、刨附片、柳叶片等。现在用微波处理的微波附子作为当今的炮附子等。过去附子的炮制方法很多。有炮、制、烧、焙、煅、煨、煮、炒、炙、蒸、烘、腌（腌）、煎、浸（泡）、淬、晒（阴干）、曝、埋、熟、沾等。这些方法有的不加辅料，也有的加辅料。辅料有蜜、青盐、爽水、泔水、东流水、黑豆、木（灰）、生姜、煻灰、醋、大小麦麴、大麦、枣、黄连、盐、硇砂、蛤粉、面、朱（辰）砂、童便、灰、丁香、赤小豆、甘草、小豆、酥、陈壁土、防风、石灰、猪月、人参、米粥、糟麴、麸、干姜、酒、夏布、甘遂、荞麦面、黄泥、纸等。但是大多数炮制方法都没有保留下来。
如何鉴别呢？正宗的附子，是苦辣麻。制附子，只要米粒大一点，放在嘴里咬，味道是苦辣的，然后舌头会发麻，会麻好几个小时。而如果是生附子，只要芝麻一点，放在嘴里咬，舌头就会发麻，持续几个小时。用量，书上是3∼9克。《药典》2010年版规定附子常用量为3～15g。人称为“火神”的吴佩衡。吴老在处方当中用100∼500附子，不罕见，关键是久煎。但是不应该用那么多量，实际上可能没有充分地利用。我们不提倡大家多用、重用，尤其是初学者，刚刚开始临床，教科书上的量应该是比较可行的量，有经验以后，确有必要，可增加一点用量。汤剂当中的溶剂是有限的，溶解度也有限度，它的含量并不完全是无限增加的。用量过分地偏大，不安全的，同时对药材也是浪费，但是过分地谨慎也会影响它的疗效。煎煮含附子汤剂时，切记中途莫加冷水。煎煮含附子汤剂，一般耗时较长，故汤药正煎干，中途切忌加人冷水，否则可能会增加附子毒性。煎药前一定要估计好用水量，一次加足水量。如果中途发现水快煎干了，应立即离火，待药冷却后在加入适量冷水，然后重新煎煮，计时。张仲景《伤寒论》113方，用附子者21方，37条；《金匮要略》中用附子有11方，16条。实幵后世应用附子之先河。常与干姜、人参、术茯苓、甘草等药配伍,树立了附子应用的规范。其常用方剂、配伍至今为医家所赏用，归纳如下：四逆汤，附子与干姜、甘草配伍，此是附子的最重要配伍，又称"仲景附子配伍法"。吴佩衡更经常加入肉桂，称为"回阳饮"。温阳利水的真武汤；
温阳益气的附子汤；
温阳解表宣上温下的麻黄附子细辛汤；治风湿骨节烦痛，桂枝附子去桂加白术汤；
温脾止泻的附子粳米汤；
温下寒积的大黄附子汤； 扶阳消痞附子泻心汤；
温脾止血的黄土汤；治肠痈的薏苡附子败酱散；
可治疑难怪病的乌梅丸；
补肾祖方肾气丸等等。唐，孙思邈在《备急千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎等，疗效很好。宋陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。宋代魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。明代陶节庵《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，还有廨香，增强了温通开窍作用。祝味菊将温阳药附子与潜阳药(灵磁石、生龙齿)或与安神药(酸枣仁、朱茯神)并用,能使阳气振作而潜藏,神气安然而勿浮,深得附子配伍之妙。云南吴佩衡十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用,擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂,并自立寒证标准,即"身重恶寒,目瞑嗜卧,声低气短,少气懒言。”清代王清任所创急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。焦树德善用附子治疗旭痹(主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等),取其”大补肾命真火,祛在里之寒邪”,常配熟地、川断以补肾精,配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经,以散在上在下在表在里之寒湿,旭痹冲剂,解关节之痛,深受病家青睐。当代中医大家陈潮祖也十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用,他在研治内伤杂病时，特别重视肾命，特别善用附子，长于补火益元。他指出：当今内伤杂病中，阳虚者过半。益火培元可以重新激活和最大限度地调动机体的排污去废和自我修复能力。附子峻补元阳，壮命门之火，为扶阳第一要药。他擅用真武汤、麻黄附子细辛汤、肾气丸、乌梅丸等等。常用附子配生姜麻黄以助阳解表，附子配人参以温阳益气，附子配龙骨牡蛎以阳气振作而不外露，附子配细辛干姜以回阳、助阳、温通镇痛。所以早年有“陈附子、陈真武”的美誉。陈老用附子的辩证注重舌苔、脉和神，以“微”“畏”“萎”即脉弱细微，畏寒肢冷，精神萎靡和结合舌苔的“胖、痕、淡、润”为基本点。《神农本草经》："附子气味辛温有大毒，主风寒、咳逆、邪气，温中，金疮，破癥坚、积聚、血瘕、寒湿，痿蹵，拘挛，膝痛不能行步。”金 刘完素：附子“大辛大热，气厚味薄……无所不至，为诸经引用之药”朱丹溪：“气虚热甚者，稍用附子，以行参芪；肥人多湿，亦宜少加附子以行经”王好古："“附子能导虚热下行，以除冷病，治督脉为病，脊强而厥。”（《汤液本草》)元 吴绶：“附子乃阴症要药，伤寒及一切阴寒急症，急须用之。若待阴极阳竭而用之，已迟矣。舍参、附不用，将何以救之？”（《伤寒蕴要》)明，戴原礼：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门”（《证治要诀》)。李时珍：“乌附毒药，非病危不用，而补药中少加引导,其功甚捷。”清·叶天士《本草经解》；清·陈修园《神农本草经读》清·黄元御《长沙药解》；明·陈嘉谟《本草蒙筌》附子和干姜、甘草配伍，一是降低附子的毒性，有减毒的作用，它们具有有相畏相杀的关系，附子畏干姜，也可以说附子畏甘草﹔甘草或者干姜相对则是杀附子毒，使毒性减轻。第二，增效，又是相须相使的配伍关系，能增强回阳救逆的效果。干姜也有回阳的作用﹔现代研究，甘草也是能够增强附子在回阳救逆方面的作用。概括为：回阳救逆、补火助阳、散寒除湿；主治概括为：亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，心腹冷痛，虚寒吐泻久痢，阴寒水肿，阳虚外感，风寒湿痹，阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广，这样的概括远不能反映全貌。1.仲景用附子的指征主要是"少阴病，脉微细，但欲寐"，强调了脉、神两点，此为附子应用之纲领，一直被后世奉为圭臬。此外，仲景还强调了 "小便色白"亦是少阴病特点，"若小便色白者，少阴病形悉具。"吴又可解释说："凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便色赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。"2.南中医黄煌总结出附子证：①精神萎靡，嗜卧欲寐。②畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。附子脉：脉微弱（脉形极细，按之若有若无〕、沉伏(重按至骨方能按到)、细弱（脉细如丝，无力)，或脉突然浮大而空软无力。"脉微细"不能仅仅理解为一个症状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所谓的"阳虚"或"少阴病"。与这种脉象相伴而来的症状，多为：①精神萎靡，极度疲劳感，声音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；④浮肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是"脉紧弦"，桂枝附子汤证的脉象为"脉浮虚而涩"。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛，所谓"胁下偏痛"、"身体烦疼， 不能自转侧"。从临床看，附子证出现脉紧或弦的，还包括伴有出汗。身体烦痛：在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多，如桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”。胁下偏痛：大黄附子汤主治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”。胁下，包括胁肋部、上腹部和腰胯部。胸痛：薏苡附子散主治“胸痹缓急者”，胸痹指胸背痛。腹痛：四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”。《金匮要略》中的附子粳米汤，主治“腹中寒气，雷鸣切痛”，均是剧烈的腹痛。唐代《备急千金要方》温脾汤《大黄、附子、干姜、肉桂、人参）治疗冷积，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白膩为特征的疾病。头痛：《三因方》治偏正头痛，年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方名必效散。《澹寮方》用附子配全蝎、钟乳粉，研末为丸，治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏痛经：《简易方论》用附子配当归，研粗末煎服，治疗经候不调，血脏冷痛，指治疗痛经。3.后世尤其是火神派演绎出的附子用药指征则远远超过了上述界限。郑欽安在“钦安用药金针”（《医理真传》）中说：“予考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，—概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。”由此广泛倡用附子，这是对附子应用的一大发展。4.云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀，颇切实用：阴证——身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证^身轻恶热，张目不眠， 声音洪亮，门臭气粗。兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手。其中“兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手”与“兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手”这一点亦十分重要，吴氏有时即是根据“渴喜热饮”或“口气不蒸手”之症而断为阴证，投用附子而起大症，切切不可忽视。5.上海徐小圃先生应用附子指征是：神疲，面色咣白，舌润，肢清，脉软，尿清，便溏。临床只需抓住一二主症，即可放手使用。尤其小便清&者，常重用附子，如小便量少者，则改用肉桂。他指出：阳虚证端倪既露，变幻最速，如疑惧附子辛热举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。笔者认为，徐小圃先生的这些经验，尤其“抓住一二主症，即可放手使用”的见解十分重要，颇切实用，值得玩味。6．湖南朱卓夫先生也提出，“凡见症有面苍、汗出、溲清、舌淡，即放胆使用”徐小圃先生的看法异曲同工。7．附子脉在判认过程中是一个十分重要的因素，很多名医都发表了意见。当代伤寒大家刘渡舟教授认为：“少阴寒证，若验之于脉，则脉沉而缓，或微细如丝，而按之无神……少阴病当凭脉辨证，其方法不论脉之浮沉大小，但觉指下无力，而按之筋骨全无者，反映了内有伏阴，阳气不足之候”（《新编伤寒论类方》。另一伤寒名家陈慎吾（1897-1972）先生则认为，肾阳虛以尺脉微为鉴定要点。8．很多名家非常重视舌象在判断附子应用中的价值，其中包括郑钦安先生。如四川范中林先生最注重舌象，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或冇齿痕，舌苔白腻、灰腻、甴滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤的使用指征，为其一大特色。李可先生曾对笔者谈到：对于阳虚病症，舌象拿准了，放胆用附子，绝对没问题。刘渡舟教授认为：“少阴寒证……若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。此证口淡而不渴，或渴不欲饮，或渴饮热汤，反映了少阴阳虚不能化生津液，治疗当用四逆汤扶阳以胜阴。”
河南中医学院教授李统华亦强调根据舌象辨别真假寒热，“因为舌最能反映病性之寒热，据舌以甄别寒热，则爽而不谬。凡舌质淡白，舌体胖润有齿痕，舌面湿润或津液欲滴，患者反有某些热性症状时，多为真寒假热证。若苔黄或黄腻，但舌面反而多津，且有真寒症状者，不可误认为湿热。”他并解释说“可将舌质喻为土地，舌苔喻为禾苗，比如淫雨霏霏，连月不幵，地如沼泽（舌面多津)，禾苗淹没，则苗也黄（舌苔黄）；若久雨转晴，阳光普照，则禾可复苏（黄苔可退)，若视此苗为干旱所致，复灌以寒水，则禾必溺死。”他得出结论：“判断寒热不取决于舌苔之黄、白，而取决于舌质之红、淡， 津液之多、寡。”
煎法：
附子有毒，故各家多主张先煎久煎，大剂量投用时尤其如此。必须先煎1-3小时以上，再入他药同煎，这已经成为多数医家共识。吴佩衡用附子必久煎3小时后试尝，半小时后不麻口，才与他药同煎服之。他用附子特点有三：一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎三小时以上）。四川龚志贤：“附子重在煮透，煮至入口不麻，就无毒性反应了。余用制附片30g以上者，必须先先煮一小时，用量在60g者必须先煮2小时，以入口不麻为度。”
刘民叔：“炮用附子，先煎一时；生用附子，先煎三时， 必依时煎足，否则发麻，令人不安。”云南楚雄州王慕尼先生也认为：凡是大剂量用附子者都是垂危至极的病人，在这紧急情况下，再煮四五小时又怎能救急？王氏经验是，附子的剂量以年龄分四个等级，2-5岁用5g， 6-9岁用10g， 10-15岁（及60岁以上）用15g， 16岁以上成人用20g。口服乌头碱0.2mg即可发生中毒反应，3-5mg即能致死（世人觉得最毒的氰化钾致死量是60mg，毒性不及乌头碱的十分之一），故口服生附子是非常危险的。乌头附子中含总的有毒生物碱（主要六种，都有大毒）是0.82-1.56％，推算100克附子中保守估计含1克（1000mg）有毒碱,即1克生附子就有10毫克有毒成分，完全可能致死。所以附子要胆巴泡漂每天换水，持续多次，再蒸煮切片，仍然有毒，还有叫病人熬到不麻口为度就是这个道理，书上用量3-9克先煎去麻味是非常科学和必须的。据说印第安人常用乌头的药汁涂抹箭头，野兽中箭以后很快倒地。附子中毒的症状为恶心、呕吐，腹痛、腹泻，头昏眼花，四肢及周身发麻，畏寒，继而瞳孔放大，视觉模糊，呼吸困难，亍足抽搐，血压及体温下降。乌头碱可直接毒害心肌细胞，中毒可导致心室纤颤。可见，附子有毒是客观事实，附子治病救人也是客观事实，关键是能善于运用，“能用毒药，方为良医。”“变更附子的毒性，发挥附子的特长，医之能事毕矣”（祝味菊语）。清代柯韵伯：“今之畏事者，用乌、附数分，必制熟而后敢用，更以芩、连制之，焉能挽回危症哉。”1.必须用炮制附子，禁用生品。
2.严格辨证，掌握适应证。
3.宽水久煎。大剂量附子，必须先煎1-3小时以上，再入他药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏(呂兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社）。
4.讲究配伍。附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低（《古今葯方纵横》》。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤，故又称张仲景附子配伍法。
5.李可先生经验：凡用乌头剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜150g，黑小豆、防风各30g；凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆加炙甘草60g，即可有效监制。考炙甘草、蜂 ， 蜜、黑小豆、防风均有解毒作用。
6.当代何绍奇先生用附子时，多加生姜30g，蜂蜜30g，可以减低毒性。
7.现已研究出附子无毒的加工方法，即用高压锅加温至120度蒸两小时即已无毒。
五禁——面赤；舌红苔黄燥；谵狂心烦乱；尿短赤；脉数实。这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临床上要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，亦即戴阳证，可以用附子引火归原。三问——服后睡眠、小便、动静三方面的变化，如三症亢进，则附子减量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动6如而无躁动不安状，为正常反应。反之，则应考虑为附子的慎用病证。这"五禁"和药后"三问"确实具有参考价值。应该强调指出，服用附子引起的诸多反应中，许多属于正常的“排病反应”，亦即郑钛安所谓的"阳药运行，阴邪化去"的正常反应，乃是药效，不可疑为药误或药伤。弄清服用附子的反应，判认其是正常还是异常反应，药误还是药效，病进还是病退，无疑是十分重要的问题。火神派如郑钦安、吴佩衡等人对服用姜附等热药后的反应积累了十分丰富的经验，本书曾有专节介绍，不再赘述。附子中毒的处理：附子中毒，古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等，并用1%-2%鞣酸洗胃，酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。附子中毒解救方法为：1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；
2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；
3.电击转复；
4.相应对症治疗；
5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。
这里我有两则案例及处方仅供参考
1. 我用于厥逆亡阳、脉微欲绝等症常配合人参（红参）、干姜、炙甘草等品同用。如果冷汗淋漓、亡阳厥逆者，用附子、人参外，须再加龙骨、牡蛎等固涩敛汗药；大出血后引手足厥冷、汗出脉微，可以用参、附、龙、牡配合麦冬、五味子等同用，以回阳救阴，这些配伍也是其它书上有介绍的。
2.用于肾阳不足、畏寒肢冷，脾阳不振、腹痛、便溏等症。附子多配伍肉桂、熟地、菟丝子、山萸肉等同用；如脾阳不振、脘腹冷痛、大便溏泄之症，又可用附子配合益气温脾的的党参（红参）、白朮、干姜、炙甘草等药同用。
