陈老治疗呕吐心法（下）顽固性呕吐治疗
呕吐轻浅之证，治疗不难，所难者在顽固性呕吐。
所谓顽固性呕吐多指呕吐时间较长，历久不愈，多方治疗，百药无效一类。
陈老认为：此类呕吐在病理上常常有其特殊性，诊断上应重点考虑三个方面的问题。
一是中下焦是否有实质性阻滞？
二是实质性阻滞的性质是什么？
三是非实质性病理改变者的病理机制是否特殊？
有无实质性阻滞在治疗上差异甚大，无实质性阻滞者，属气机上逆，调其气机升降则呕吐自止。有实质性阻滞者还应当进一步明确其病理性质，是食？是痰？是瘀？还是肿瘤类占位性病变？以便对证治疗，或消或导，或攻或破，或手术，去其实则气自顺，气顺则呕吐自然消除。
有实质性病理阻滞，且由痰瘀毒结聚而成藏疲痞块者，以及虽无实质性病理阻滞，但病机错综复杂者，都易形成顽固性呕吐。
有实质性病理阻滞者，一旦病理性质查明，治疗方向也就明确了，措手还不是十分困难。至于疗效如何，则取决于病程长短、病位浅深、病情轻重，治疗是否及时、正确等多方面因素，而非医药之一端。
最难措手的是虽无实质性病理阻滞，但病机错综复杂者，因病机错杂，头绪纷乱，难以准确把握其核心病理环节，故治疗方向难明，疗效难以预期。今日之临床惯例，多不辨证求因，循因论治，而是简单地以镇坠降敛之剂治之，幸中则皆大欢喜，不中则方向迷失，误人最深！
陈老指出，对这类病证，最重要的是通过详析病机，把握病变的关键环节，才能拟订出真正有效的治疗方案。
也就是说，无论何种原因造成的呕吐，诊治之要，都贵在审证求因，然后从容论治。识不明则治不精，若盲目施治，不仅治难见效，而且有可能越治病情演变越复杂，给后续治疗造成极大的破坏性影响。
【胆火犯胃呕吐案】
四川农学院某藏族学员，男，21岁，1975年12月22日晚八时，因呕吐3个月不愈邀请会诊，当时陈老正好赴雅安四川农学院畜牧兽医系研究班讲课，巧遇应邀。
自述：自开学之初即呕吐不能进食，已逾3个月，其间服中西药多种皆无效。
问诊：呕吐每日二三发，发则剧烈呕恶，吐涎，黄白相间而苦，大便略干，小便微黄。望诊：体质壮实，精神尚佳，舌红，苔黄少津，不甚厚；切诊：六脉皆弦而左盛于右。
诊断：呕吐。
辨证：胆火犯胃。治法：泻胆和胃。
方药：大柴胡汤化裁。
柴胡10g 大黄5g 黄芩10g 芍药10g 枳实10g 半夏15 生姜5g 芦根30g
上方水煎服，1日1剂，一服呕止，尽剂痊愈。
讨论：
[1]患者体质壮实，别无他恙，当是水土不服，导致胃部痉挛，气逆不降所致，虽历时3个月，但由于形、神、脉、症皆无虚象，故仍为实证无疑，断不可为久病多虚之说所惑。
[2]患者生活于高原地区，多食乳酪肉类，素体多湿热蕴结，本案舌红苔黄，脉弦而左盛于右，更是胆经湿热郁滞，郁久化火犯胃之明证，大柴胡汤中柴胡、黄芩清热疏肝，可令肝气不郁，芍药、大枣柔肝缓急，可舒胃部之挛；枳实、半夏、生姜下气降逆，可使上逆之气下行；大黄泻下通腑，可使腑气顺降，全方兼顾上下，旁及肝胆，用治胃因肝克之呕，可谓面面俱到。邪热郁久化火伤津，更兼呕吐亦致津伤液耗，加重胃失和降病机，故加芦根生津和胃，辨证用药，如丝入扣，故效如桴鼓。
编辑｜袁韬
校对｜任珂慧
本文摘自《陈潮祖临证精华》