急性阑尾炎想保守治疗 哪种抗生素最靠谱？最新研究给出答案
阑尾发炎尽快切掉，是百年来的共识。然而，近几年业界的观点有所改变，对于临床或放射学诊断不明确、强烈反对手术或有合并症的患者，可首先抗生素治疗。然而，最佳抗生素方案仍是未知。2021年6月，中美学者发表在《J Antimicrob Chemother》的一项系统评价和网络荟萃分析（NMA），给出了答案。
急性阑尾炎是腹部手术最常见的原因，约占急诊急腹痛患者的11%～23%。一百多年以来，急性阑尾炎的推荐治疗都是急诊阑尾切除术。当前指南建议，在具备腹腔镜设备和有技术熟练的外科医生的情况下，首选腹腔镜阑尾切除术，即使是复杂性阑尾炎。
尽管大多数患者对急诊阑尾切除术耐受性良好，但NOTA研究和Di Saverio等人指出，在2年的随访中，非手术治疗阑尾炎患者复发率不到14%，这表明使用抗生素治疗阑尾炎可能安全有效。然而，Podda等人的荟萃分析发现，在初始和1年治疗成功率两方面，抗生素治疗差于阑尾切除术，阑尾炎1年复发率高达30%～40%。
不过，急诊阑尾切除术自身也有风险。术后并发症发生率为2%～23%。在10年的随访期内，近3%的阑尾切除术患者因术后粘连导致肠梗阻而住院。权衡风险-获益后，指南建议，对于临床或放射学诊断不明确、强烈反对手术或有合并症的患者，首先进行抗生素治疗，可将阑尾切除术作为补救治疗。
然而，对于急性阑尾炎，目前指南并未推荐特定抗生素治疗方案。既往的研究中，与急诊阑尾切除术相比较的抗生素方案各种各样，治疗的有效性研究间有明显异质性。
发表在《J Antimicrob Chemother》的本研究，试图通过NMA框架来减少这种异质性，以确定成人和儿童年急性阑尾炎保守治疗的最佳抗生素方案。
系统检索了PubMed、EMBASE、Scopus和Cochrane对照试验注册数据库自建库至2020年8月的数据。选择比较抗生素治疗和阑尾切除术作为成人或儿童急性阑尾炎患者初始治疗的随机对照试验（RCTs）或观察性研究。
将手术管理组作为常用对照组，进行贝叶斯NMA来获得不同抗生素方案之间的间接比较结果。抗生素方案分为三类：碳青霉烯类、头孢菌素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合。
NMA共纳入9项RCTs（成人，n=8；儿童，n=1）和12项观察性研究（成人，n=3；儿科，n=9），共4551名患者。
最常见的给药方案是β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合（9/21；43%），其次是头孢菌素（7/21；33%）或碳青霉烯（5/21；24%）。
NMA显示，与头孢菌素（OR：16.79；95%CI：3.8～127.64）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合（OR：19.99；95%CI：4.87～187.57）相比，手术显著提高了1年的治疗成功率，但与碳青霉烯类（OR：3.50，95%CI：0.55～38.63）相比不存在相似结果。相反，与手术相比，碳青霉烯类治疗相关并发症较少（OR：0.12；95%CI：0.01～0.85）。
因此，对于成人急性阑尾炎非手术治疗，可推荐碳青霉烯类抗生素作为初始抗生素方案。然而，由于NMA中的不精确估计，需要另外进行RCTs来证实这些结果，尤其是对于儿童患者。
本NMA显示，急诊阑尾切除术在1年和初期治疗成功率方面优于所有抗生素方案，但治疗相关并发症更多。概率分析显示，依据1年和初始治疗成功率，碳青霉烯类药物为最佳抗生素治疗方案，且治疗相关并发症最少。比较对所分析的研究类型或抗生素方案的分类方法不敏感。
随着对急性阑尾炎认识的不断加深，目前，人们对对非手术管理的兴趣愈加浓厚。在考虑了治疗成功率和治疗相关并发症后，研究者认为，碳青霉烯类（尤其是厄他培南）可产生最大的临床净获益。
宋等进行的研究，在1678例阑尾切除术患者中，694例（41.4%）患者培养结果呈阳性，大肠杆菌为优势菌（448/694，64.6%）。值得注意的是，13.2%的大肠杆菌为产ESBL菌。这种细菌学特点可能解释了该NMA研究中，为什么碳青霉烯类抗生素优于其他抗生素。
外科感染学会和IDSA发布的指南中，对于社区获得性腹腔感染（包括阑尾炎）成人和儿童患者，仅推荐了两种抗生素单药治疗方案：厄他培南和替卡西林/克拉维酸盐。该研究结果进一步支持现有的指南，即推荐厄他培南作为阑尾炎的一线治疗方案。
此外，在新冠大流行时期，厄他培南非手术治疗可能会减少手术室的使用，并避免住院时间延长。
一项全球在线调查显示，新冠大流行前，复杂阑尾炎和非复杂阑尾炎保守治疗的比例分别为6.6%和2.4%，而大流行期间，保守治疗的比例分别为23.7%和5.3%，进一步强调了确定急性阑尾炎最佳抗生素治疗方案的重要性。
然而，非手术治疗并不适合所有阑尾炎患者。CODA试验显示，50例阑尾结石患者的阑尾切除术风险和并发症高于无阑尾结石患者，急诊阑尾切除术可能仍是这些患者的最佳治疗方案。
总之，在当前的NMA中，依据1年或初始治疗成功率，手术和碳青霉烯类药物被分别为最佳和次佳方法。相比之下，手术和碳青霉烯类药物分别为并发症最多和最少的治疗方法。因此，对于急性阑尾炎成人患者非手术治疗，推荐碳青霉烯类作为初始抗生素治疗方案。对于儿童患者，缺乏高质量的证据，无法进一步给出建议。
（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
J Antimicrob Chemother. 2021 Jun 18;76(7):1666-1675.
Optimal initial antibiotic regimen for the treatment of acute appendicitis: a systematic review and network meta-analysis with surgical intervention as the common comparator
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33792691/