王万春教授结合象思维论治男科病（遗精、阳痿、不育、癃闭）
象思维的起源应追溯到群经之首《易经》，易经中的占卜显示的是象数活动, 着重表现了自古形成的象思维。 象思维是中国传统文化的原创性思维, 对几千年的中国文化起到了很大的推动作用。中医学深深地根植于中国传统文化之中, 象思维亦深深融入中医学之中, 对中医学的形成和发展起到了至关重要的作用。随着近代社会的发展，男科病的发病率一直呈上升趋势，王万春教授是江西中医药大学附属医院中医外科主任，江西省名中医，享受国务院特殊津贴专家，在诊治男科疾病的过程中，善于将象思维运用其中，疗效颇佳，现通过经典病例的阐述来浅谈其具体运用。
1 遗精案
患者，何某，男，27岁。2018年7月就诊。诉近2月来时发遗精，每周2次，频时可达3～4次，患者形体偏瘦，纳差，稍食寒凉即腹痛泄泻，小便可，夜寐欠安、易惊醒，咽干，口舌易生疮，舌嫩红，苔少，脉细略数。诊断：遗精(心肾不交证)；治法：温补脾土，交通心肾；处方：理中汤加减，太子参15 g，干姜10 g，白术12 g，法半夏12 g，黄芩10 g，金樱子30 g，芡实30 g，山萸肉15 g，夜交藤15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，分3次温服，嘱最后1次临睡前1 h服用，经上方调理1月余，患者症状大减，遗精得到控制，嘱患者加强锻炼，停服中药。1个月后随访，患者诉停药后遗精2次，对治疗效果较满意。
按：心为君火，为五脏六腑阳气之用，如离照当空，使脏腑功能井然有序；对于相火的解释，历代医家各抒己见，王万春崇朱震亨“相火寄于肝肾，还分属胆、膀胱等脏腑”之说，认为相火主在肝肾。一年的大气，春升，夏浮，秋降，冬沉，君火运行，重在上升，相火运行，重在下降，相火由秋降入地下水中，再由春上升，乃为君火，而君火又随相火下降，此而周而不息。相火下降，温暖地中之水，乃生中气，中气足则上下交济，而生万物，反之，中气虚弱，相火乘机而失位上炎，即会出现一派火证，在上可表现为口舌生疮、咽干等，在精室即可出现遗精，故此案以太子参、干姜、白术、法半夏温补脾土为主，中焦健则相火自敛，君相安位。金樱子、芡实、夜交藤、黄芩、山萸肉针对患者症状直达其标，炙甘草补虚、调和诸药。王万春通过取象于大气运行解释君火、相火及中焦之间的联系，进而阐述遗精的发病与治法。
2 不育症案
患者，李某，男，35岁。2018年6月就诊。诉想生二胎，近一年未采取避孕措施，妻子妇科检查未见明显异常而未能受孕，刻下症见：下眼睑略带黑色，时而腰酸，行房事时觉力不从心，平素喜食油腻，口淡，纳可，寐安，二便平，舌淡，苔根部腻，左右尺脉偏弱。实验室检查：精液分析：总活力(PR+NP)：35%，精子浓度：8×106/ml，诊断：不育症(肾虚湿热证)；治法：补肾生精；处方：自拟生精汤加减：覆盆子15 g，桑椹15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，韭菜子15 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，黄精15 g，当归10 g，泽泻10 g，茯苓20 g，萆薢10 g。15剂，每日1剂，分早晚2次温服。嘱患者清淡饮食，可适当多食坚果类食物，告患者服药期间可正常受孕。守上方加减调理约3个月，患者腰酸等症状消失，复查精液分析：总活力(PR+NP)：45%，精子浓度:22×106/ml。患者于2018年11月打电话告知其妻子已怀孕。
按：此案中，处以覆盆子、桑椹、枸杞子、菟丝子、韭菜子这五子为主的生精汤，应以其名中“子”字有育子之意，《本草纲目》有“诸子皆降”之说，子类药物大多性沉降，可直达下焦，在王万春多年的临床实践中发现，以生精汤加减治疗精子数少的不育症患者可增加精子数量。此方又以泽泻、萆薢、茯苓利湿为何意？这启发于名方六味地黄丸中三补三泄之意，王万春理解为要填补肾精，必先清肾中浊气，此患者舌苔根部腻，邪气居于下焦，用一派补药其未必能获良效，尤如往缸中注水，当缸底有污浊之物，注入再多的水也是污水，注水前先清理缸中杂物，此时注水则是清净之水，用补肾药时加入利湿泄浊药，清补并用，为补肾大法。
3 阳痿案
江某，男，27岁。2018年9月就诊。诉阳事不举已半年余，自行购买肾气丸服用1个月，症状未见明显缓解，刻下症见：同房举而不坚，不能完成同房，平素好思虑，纳差，大便黏滞不爽，小便晨起黄，时有口苦，夜寐尚安。舌红苔薄黄，脉弦。诊断：阳痿(肝郁肾虚证)；治法：解郁清热补肾；处方：四逆散加减：柴胡10 g，白芍15 g，枳实10 g，知母10 g，黄柏10 g，泽泻10 g，白蒺藜15 g，山萸肉15 g，远志6 g。10剂，每日1剂，分早晚2次温服。经上方加减治疗近2个月，患者症状得到明显改善，已能正常同房。
按：对于阳痿一病，王万春崇《证治汇补》中所述：“有房劳太甚，宗筋弛纵，发为阴痿者，乃命门火衰，譬如严冬之时，百花草木凋残也；亦有思想无穷，气郁心肾而为阴痿者，乃下焦火郁，譬如炎暑，而草木下垂也。”本案属火郁之证，患者又服用温燥之药日久，使火越甚。故以四逆散为主疏散郁火，又以知母、黄柏滋阴清热，泽泻泄下焦浊热，山萸肉平补阴阳，远志交通心肾。白蒺藜一药，《本草经解》中有述：“名旱草，得火气而生，能通人身真阳，解郁火”，即用以补火解郁。现代药理研究也证实白蒺藜能够提高性功能。
4 癃闭案
李某，男，70岁。2018年11月5日就诊。诉小便短少3 d，刻下症见：小便点滴而下，每日尿量约300 ml，自觉尿时无力，面色无华，时有心悸，怕冷，疲乏，纳差，夜寐尚可，大便2日行一次，口淡不渴，舌质淡，苔白，脉细弱。诊断：癃闭(心肾阳虚证)；治法：益气温阳；处方：四逆汤加减：炮附片(先煎半小时)10 g，干姜10 g，黄芪20 g，党参10 g，白术12 g，茯苓20 g，肉桂3 g，桑寄生10 g，熟地黄10 g，山药15 g，泽泻10 g，炙甘草10 g。5剂，每日1剂，分早晚2次温服。告患者可刺激鼻孔以取嚏，辅助排尿。11月11日二诊：患者诉服药1剂后，小便就明显较前通畅许多，每日尿量约500 ml，但尿后滴沥，尿意频。患者虽小便以通，但其素体阳虚，体中之阳非一日可温，故守上方继续服用10剂，嘱患者加强日常调护。11月22日三诊：患者诉二便通利，眠食俱佳，对治疗效果较满意。
按：《素问·方盛衰论》曰：“至阴虚，天气绝，至阳盛，地气不足。夫肝肾在下，地道也，心肺在上，天道也，脾胃居中，气交之分也。故天之阳绝而不交于地者，尚且白露不下，况人同乎天。其在上之阳不交于阴，则在下之阴，无以为化，而水道其能出乎。”心如空中太阳，温暖万物，肾中之阴得心中之阳，则气化能出矣。此案以四逆汤回阳，心肾二阳同补，及加强在上心阳温煦之功，又直补肾阳助气化，取嚏法有探吐法之意，譬滴水之器，上窍闭，则下窍无以自通。
5 讨论
象思维的过程似可概括为：观物取象—取象比类—据类推演—体象悟道的过程。即通过对具体事物乃至整个自然界的观察，找到与我们人体的共同点，并加以思考，进而指导临床疾病的诊治，作为中医学的指导思想之一，象思维近年一度成为研究的热点，翻阅古今医案，我们不难发现，象思维被众多医家所运用，例如：叶天士治一难产妇人。有一妇人难产，别的医生已经开好了处方，她的丈夫拿着处方来问叶桂，叶桂在处方上加3片梧桐叶做药引子，婴儿即刻产下，后来有人也效仿叶天士在催产方上加梧桐叶。叶天士笑着说，以前我用梧桐叶，是因为刚好碰到立秋的时节，现在不是秋天，用了有什么益处？此应天象，秋风叶落，妇人生产乃瓜熟蒂落。对此我们不去深究医案的准确性以及后人对它的渲染，但是却能说明中医诊治疾病，对于象思维的运用尤为重视。又如清代医家张志聪运用“五运六气”之理与“格物致知”之法辨析药性，诸如夏枯草治失眠，《本草纲目》记载夏枯草为“夏至后即枯, 盖禀纯阳之气, 得阴气则枯”。夏枯草能使浮散的卫气收于阳分, 半夏得阴而生, 又可把卫气从阳分引入阴分, 正是夏枯草的生长时令及其功能特点决定了其具有引卫气出入阴分、交通阴阳的独特功效, 深契失眠之阳不入阴的病机皆是此类也，这无疑是对四气五味药性理论的有力补充。体象悟道的过程对于年轻中医来说往往显得比较艰难，我们很难找到一种标准去界定如何将自然之象联系到生理、病理等之中，对于西方文化入侵严重的当今社会，我们大多数人的思维已经被现代科学理论所固化，对于中国传统哲学难免产生抵触之感，不可否认的是哲学也具有抽象性和不确定性, 某一思想必不能放之于四海皆准, 必然要不断完善。
本文摘自《光明中医》2019年第8期第1168-1169页。作者 / 1孙波 1刘良 2王万春 2王建刚 2严张仁 1江西中医药大学 2江西中医药大学附属医院中医外科