三阴关系如何？读懂寒厥自见分晓，辨厥阴病脉证并治系列(五)
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1、四逆汤证
一
【原文】
大汗出，熱不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（353）
大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（354）
嘔而脉弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。（377）
【词解】
内拘急：腹中挛急不舒。
【讲解】
以上三条原文是阳气由虚而脱发展而成的寒厥。
太阴病的脾阳虚弱、少阴病的心肾阳虚，如果没有及时控制，阳气由虚而脱就可以形成阴阳气不相顺而致寒厥。
脾肾阳虚，火不暖土，阳不固阴，可在恶寒（当为畏寒）踡卧、手足不温等阳虚不能温煦的表现的同时，还可见大汗淋漓、下利清谷、小便清长、呕吐等津液耗散的表现，最终形成阳随津脱，阴阳气不相顺接的厥，稍有不慎，很快还会阴竭阳脱，阴阳离决而死亡。
353条的大汗出，热不去，说明大汗是亡阳脱汗，热是虚阳外越的假热，不是太阳病的发热，因为太阳病的发热会汗出热退；
内拘急，四肢疼，乃阳虚寒凝，筋脉不通；
下利，乃脾肾阳虚，火不暖土，阳不固阴；
恶寒，实为畏寒，乃阳虚不能温煦之故；
若阳虚进一步发展，由虚致脱，则可形成阴阳气不相顺接的厥。
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，下利这些表现属于少阴病，如果出现厥，就属于厥阴病的寒厥了，主之以四逆汤。
354条之大汗、大下利，乃脾肾阳虚，阳不固阴；厥冷，乃阴竭阳脱，阴阳气不相顺接而致厥。
大汗、大下利属于少阴病，而厥则属于厥阴病了，而且是从少阴的阳气虚衰发展成厥阴的寒厥。寒厥，可主之以四逆汤。
377条之呕，乃下焦阳气虚衰，寒邪上逆，影响胃气和降所致；
脉弱，当为沉而微细的脉象，为少阴心肾阳气虚衰之象；
小便复利，即在呕的基础上加上小便利，小便利，即小便清长频数量多，乃肾阳虚衰，不能固摄津液所致；
身有微热，乃虚阳外越之象，身热既微，则说明虚阳外越不重；
见厥者难治，是说在上述表现的基础上出现厥，则说明少阴的阳气虚衰在加重，由虚而脱，发展为阴阳气不相顺接的厥。
厥阴病的寒厥，和少阴病的肾阳虚比较，病情进一步加重，并且很容易发展成阴阳离决的死证，危险在增加，治疗难度在增加，所以难治。
呕、脉弱、小便复利、身有微热为少阴病，厥为厥阴寒厥。因为其仍属厥阴寒厥，仍可主之以四逆汤。
二
【原文】
傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趣少腹者，此欲自利也。（358）
【词解】
下趣：趣，音区，同趋，即下趋。向下进行之意。
【讲解】
此条乃论述欲作自利的先兆。
伤寒四五日，因里阳不足，阴寒凝滞而见腹中痛，因此，谷气失运而下趋，而见转气下趋少腹，此乃欲作自利的先兆。
因里阳不足，阴寒凝滞，故当可用四逆汤治之。
这条原文是寒厥过程中的一个证型，原文所述为脾肾阳虚的表现，还并不是寒厥，但若其再发展就可能是寒厥，不能孤立看待，应将其放在厥阴病寒厥的过程中来看待。
治疗可根据病情轻重酌情选用理中汤、四逆汤，若治疗得及时准确，就可避免发展成寒厥。
三
【原文】
下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。 （364）
下利腹脹滿，身體疼痛者，先温其裏，乃攻其表，温裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（372）
【讲解】
此两条论虚寒下利兼表证的证治、治则。
第364条，脾肾阳衰，阳衰阴盛，则见下利清谷；从“不可攻表”可知当有表证。故此条证乃表里同病，即脾肾阳虚兼有表证。
从“下利清谷”来看，脾肾阳虚为重，根据表里同病时表里先后缓急的治疗原则，里虚寒证急重者，应先温其里，后攻其表。
若不循先后缓急之法，先攻其表现，汗之则阳随汗泄，里阳更虚，浊阴更盛，故见汗出必胀满。
第372条，脾肾阳衰，阳衰阴盛，则见下利；阳虚寒凝，则见腹胀满；外兼表证，故见身体疼痛。亦为表里同病，里虚寒证急重，故宜先温其里，宜四逆汤；里阳复，表证不罢者，可用桂枝汤攻其表。
第364条的腹胀乃误汗变证，而第372条的腹胀则为下利兼证。
此两条的治则皆当先温其里，不可攻表，或后攻其表。
比较第372条与第91条，第91条的下利清谷乃误下所致，身体疼痛为原有表证未罢；本条下利腹胀满为原有证，身体疼痛乃复感外邪新产生的表证。
这两条原文讨论的是少阴病虚寒下利兼表证的治疗原则，同样不能孤立看待，仍然要将其放在寒厥的过程中来探讨。
这两原文所述还不是厥阴病的寒厥，但是可能发展成寒厥的，特别是兼有表证时误用解表可加重已有的阳虚，加速向寒厥的发展进程，应引起重视。
2、通脉四逆汤证
【原文】
下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脉四逆湯主之。（370）
【讲解】
此条乃阴盛格阳的证治。
本条病机乃脾肾阳虚，阴寒内盛，格阳于外。
由于脾肾阳虚，阴寒内盛，故见下利清谷；阴寒内盛，格阳于外，故见外热；阳虚欲脱，不能固摄津液，故见汗出；阳气由虚而脱，阴阳气不相顺接，故厥。
治疗可主之以通脉四逆汤，与少阴病篇317条相同。
下利清谷，里寒外热，汗出，这是少阴病的表现，厥则是厥阴病了。所以这条原文所讨论的寒厥，是从少阴病发展而来的。
3、误治胃寒致哕证
【原文】
傷寒，大吐，大下之，極虛，復極汗者，其人外氣怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。(380)
【词解】
外气怫郁：外气指体表之气，怫郁谓体表无汗而有郁热感。
【讲解】
此条乃误治胃寒致哕的证治。
因大吐、大下，而损伤中阳，令胃气极虚，医家又因其外气怫郁似表，而复汗之。医家又误以水疗之法治之，令胃中虚冷，饮停气逆，致哕。
本条当与第226条作出比较。
本条虽未列出方药，但按其病机情况，治疗应该温中止哕，方用理中汤加丁香、吴茱萸等。
这条原文所论，虽然不是寒厥，但要放在寒厥过程中来讨论，反复误治，损伤了中阳，严重的会损伤肾阳，并发展成寒厥。
需要引起重视的是，误治是导致疾病加重，甚至死亡的常见原因，当然也可能是导致寒厥的原因。
4、少阴病篇、霍乱病篇的相关条文
【原文】
少隂病，下利，白通湯主之。（314）
少隂病，下利，脈微者，與白通湯，利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之，服湯，脈暴出者死，微續者生。（315）
少隂病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317）
惡寒，脈微，而復利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。（385）
吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（388）
既吐且利，小便復利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（389）
吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。（390）
【讲解】
以上条文皆与寒厥有关，本在少阴病篇（314、315、317）、霍乱病篇（385、388、389、390）中，但其本质属于厥阴病，因为都是厥证。
少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交作，此类患者极容易发展成阴阳气不相顺接的厥证，治疗不及时还会发展成阴竭阳脱、阴阳离决的死证。
将其放在少阴病篇和霍乱病篇讨论，是为了适应疾病动态变化的规律，就像太阳病篇有许多非太阳病的内容一样。
上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰，阳不固阴，阴液耗散。病情相对简单，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可止。
这一类寒厥，和西医学中的失液性休克相似，主要因为呕吐、下利、大汗等导致有效循环血量急剧减少而致休克。
现在临床上见到的失液性休克治疗也相对简单，西医用静脉补液的方法，及时补充容量，休克很容易得到纠正。