通窍活血汤中医医案＃
2015-10-16 18:11
通窍全凭好麝香 桃红大枣老葱姜 川芎黄酒赤芍药 表里通经第一方 这是王清任《医林改错》中的很重要的一方子，我在临床上使用的得心应手，效果显著。但是我看到运用该方的经验文章和论文却不多,不知为什么？抑或是方中的麝香难得太贵，反而是应用血府逐瘀汤的人很多。故而，为了不埋没《医林改错》中这颗明珠，特此首先谈一谈运用此方的体会。
通窍活血汤顾名思义是以通窍，主要是以头面七窍为主的活血散结方，王清任在书中也是这样列举治疗主症的，我临床上凡是头部面上的病疾大部分也是以此方为主进行治疗。
方中桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基本药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药。赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，与桃仁、红花配合用于瘀滞重者最为相宜，但方中用量仅只一钱，说明王清任用它重在辅佐活血，使血活而瘀自破除。另外赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜，功能行气活血，仍血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用，可以增强通窍之力，所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功。方中麝香也是重要药物(我一般用九香虫代替，此乃湘中名医彭坚教授之经验，以前我曾用白芷替代，效果似赶不上九香虫)，性味辛温馨香，能开诸窍，通经络，兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀作用，所以王清任特别强调指出，方中麝香最为要紧。葱姜辛散，能通达上下，表里之血脉，为通阳活血之品。对于这一点干万不要忽视，可有可无，或嫌其麻烦不用，我在临床上对此有深切体会，用不用疗效大不一样。方中姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃不受刺激，并能促进食欲，增强消化功能，有利于整个药物的吸收，充分发挥应有的药效。大枣甘缓，能益血止血，对一些血液疾患常被列为有效药品之一。酒是辛散之品，善通血脉。汪昂一说：“用为响导，可通行一身之表，行药至极高之分。”所以王清任于每一剂药中至少用黄酒半斤煎煮，并强调宁多勿少，其目的就在于用它的行散作用，以充分发挥通窍活血药物的功效。总之，本方是上达天顶，活血通窍的佳方，用好用活能解决不少疑难杂症。现举几个病例予以说明：
2005年10月，我开始在吉祥村康正中医诊所坐诊，很快就羸得了名声，附近厂矿商业单位的不少疑难杂证患者都找上了门。一日一位六十岁左右的男子找到我，系浙江瑞安人，面白晰，中等个，说慕名而来，专治头痛。这个病已折腾了我好几年了，从浙江到西安找了好多医生，吃了一大萝筐药也没治好。再来碰碰运气吧！我说那么多大夫都看不好，我那有那本事。说归说，上了门还得给看。
刻诊：头顶微谢，印堂掐有红印，两目有神，眼睑微肿，舌略红，苔薄白，脉滑微数，说话快脾气急，饮食二便基本正常。主证，前额头痛如撕，时发时好。我思之一会，认为是瘀久化热，肝阳上亢。出方：
九香虫15g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g 川芎30g 地龙10g 菊花30g 珍珠母30g 生姜6片 葱白四茎 大枣3枚 黄酒半斤。 三付试服。
三日后，老先生又来了，此时巳知姓张名XX，会计师，隨单位来西安工作，一见面先朝我笑，翘起姆指说，神了，这几天没有痛，不知能不能根本解决问题，来它个一劳永逸。我说试试看吧。效不更方，前后共服10剂药，即彻底解决了这十年的顽痛。王清任不虚言也。此后，为了感谢我治好其头痛之病，每年都要从家乡给我带2斤自炒的龙井茶，并介绍其他老乡来看病。
同年，12月份，还是在吉祥村康正诊所，一日下午2点左右，五六个青年男女扶着一位中年妇女，约五十岁左右喊叫着找我来，说给她妈看一看头痛，在医学院一附院已打了一星期吊针了，各种止痛针都用了，不管用，听说这有一位好大夫特意赶到这，这不病又犯了，疼起来头直往墙上撞。刻诊：急性病容，面白略青，察舌质淡暗苔白，脉弦紧，除强烈头痛外，目不张，哭喊嘶叫，余无它症。稍作思考，提笔写下通窍活血汤加减，处方：
九香虫15g 土元15g 桃仁10g 红花10g 赤芍30g 川芎50g 全虫30g 蜈蚣6条 生姜3片 葱白4茎 大枣6枚 黄酒半斤 三付 水煎服，并告之晚上打电话汇报情况。
晚上10点，其女儿如约打来了电话说，晚上6点多服下第一遍药，半小时以后就不太疼了，问晚上还服否？我说再吃一次。第三天，母女又来复诊，说几天来头一直未痛，希望彻底治愈。效不更方，减川芎为30g，蜈蚣为3条，加白芍30g，甘草15g，又服七剂，完全治愈，病家感谢不尽。遗憾的是现在我巳轻易不用此方了，何也？方中蜈蚣全虫太贵了，一般人巳吃不起了。但是轻症的头痛不用蜈蚣全虫也行，只要加大川芎量即可。
再举一个最近的例子。2010年6月27日初诊，吴XX 女 76岁 西电公司退休职工。因常给其夫看病，故对我信任有加。这天一大早，找到我说：我肺炎刚出院，这两天突然手发抖、麻木、流口水、头晕，你给我看一看，吃几付中药。刻诊：症状如前所述，舌淡苔白腻，寸关略浮，尺弱。我说这是中风前兆，最好能住院治疗，老太太执意不去，非要吃中药。我只好硬着头皮出方：
九香虫15g 桃仁10g 红花10g 当归30g 川芎18g 生地15g 赤芍15g 地龙12g 云苓30 苍白术各15g 制首乌25g 桂枝15g 生甘草10g 全虫10g 蜈蜙2条 生姜大枣各6 葱白4茎 黄酒一斤分三次用完。 三付
仍是通窍活血汤加减(桂枝甘草强心温阳，老太太血压偏低。云苓二术健脾化湿，当归生地首乌补血，蜈蚣全虫地龙通络。)原想年令大了，应付一下。谁知三天后，老太太又来了，说吃完三付药好了，现在手也不抖了，也不流口水，头也不晕了，听完之后，我目瞪口呆，不用病人说，我都认为简直是神效。中病即止，因年龄大，后改为补中益气汤合血府逐瘀汤十付善后，痊愈。
看到通窍活血汤的厉害了吧。临床上我主要运用在治疗头部上面的一些病证，诸如脱发、头痛、耳鸣，褐色斑、酒糟鼻，脑血栓，脉管炎等。效果常常是一剂知，二剂已，出人意料之外。运用该方时要注意，病证尽量选在上，隨证加减，葱姜不舍，黄酒不去，才能保证疗效。各位不妨在临床中用用看，尽量使自己的宝库中多些“刹手锏。”
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【功效与作用】行气止痛、温肾壮阳。属理气药。
【临床应用】用量3～9克，煎汤；或入散剂，0.6～1.2克。一般炮制后用。用治肝胃不和或寒郁中焦所致的胸肋胃脘胀痛以及肾阳不足之腰痛、阳痿。
【配伍药方】①利膈间滞气，助肝肾亏损：九香虫(半生半熟)30克，车前子(微炒)12克，陈皮12克，白术15克，杜仲(酥炙)24克。上为细末，炼蜜丸如梧桐子大。每服4.5克，盐白汤或盐酒送下，空心服，临卧仍服一次。(《摄生众妙方》乌龙丸)
②治慢性肝炎之胁痛：九香虫150克，参三七200克，炙全蝎100克，研极细末，水泛为丸如苏子大。每服1.5克。早、晚各1次，开水送下。(《虫类药的应用》宁痛丸)
③治喘息型慢性气管炎：将九香虫用火焙焦，研成粉与鸡蛋搅匀，再用芝麻油或棉油煎鸡蛋(不用猪油)，每日1次，每次用鸡蛋、九香虫各1个。服药期间，忌食猪油和吸烟。[《河南中医学院学报》1979，(4)：66]
④治血管瘤：九香虫若干只，以镊子两把，一把夹住九香虫前半部，另一把夹破虫体尾部，挤出其腹腔内容物，涂在血管瘤上。视血管瘤面积的大小，涂布均匀为度，每日3～4次，连用数日[《中医杂志》1987，(1 1)：40] ）