幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎诊断和治疗
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葡萄膜炎是幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）最常见的关节外表现，称为JIA相关葡萄膜炎（juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis，JIA-U）。按病程分可为急性、慢性和复发性；以解剖位置分类，根据炎症累及的解剖位置将其分为前葡萄膜炎（anterior uveitis，AU）、中间葡萄膜炎（intermediate uveitis，IU）、后葡萄膜炎（posterior uveitis，PU）和全葡萄膜炎（panuveitis，PanU）4 种类型。
JIA-U以AU多见，也称为虹膜炎或虹膜睫状体炎。急性AU（acute anterior uveitis，AAU）为间歇性、单侧，其特征是突发红眼、疼痛和畏光，通常无需全身治疗；典型者与HLA-B27相关，且发生在患有脊柱关节炎的儿童中（如附着点炎相关或银屑病关节炎的儿童）。慢性AU（chronic anterior uveitis，CAU）在10%～20%的JIA患儿中发生，通常无症状，发作时很少有关节炎活动证据。因此，JIA患者需要强调应通过定期眼科筛查（裂隙灯检查）来早期发现。未得到控制的CAU会导致威胁视力的眼部并发症甚至永久性视力丧失，如25%～50%的患儿出现粘连、白内障和青光眼，10%～20%的葡萄膜炎患儿视力下降。因此，及时启用全身性药物，尽量减少长期局部糖皮质激素暴露，以及预防继发性眼部后遗症，进而维持葡萄膜炎患儿的最佳视力和眼部健康显得尤为重要。
由于CAU在出现眼部并发症之前通常无症状，美国儿科学会（AAP）于2006年发布了针对JIA患儿常规眼科筛查推荐。对确诊葡萄膜炎或接受葡萄膜炎治疗的儿童同样需要有规范的监测计划。2019年4月，美国风湿病学会（ACR）联合关节炎基金会（Arthritis Foundation，AF）由儿科风湿病学家、眼科葡萄膜炎专家、患者代表和方法学家共同提出了本指南要解决的关键临床问题，系统、全面地描述了如何筛查、监测和治疗JIA-U。
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JIA-U全球发病概况
据报道，患有慢性关节炎的儿童患慢性葡萄膜炎的比例差异很大，哥斯达黎加为2%，美国为11.6%，加拿大为13%，北欧国家为16%。在亚洲和非洲人口中似乎相对较少见。近期中国台湾地区有2636例JIA-U报道，患病率约为4.6%。
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JIA-U高危因素及筛查策略
JIA-U经常复发，多呈现慢性，有潜在致盲风险。JIA患者易发展为葡萄膜炎的危险因素包括：JIA早年发病、病程短、JIA亚型（尤其少关节型JIA）、抗核抗体（ANA）阳性、性别等。根据JIA患儿的发病年龄、病程、ANA指标和JIA亚型不同分为低、中和高风险，以确定筛查的合理时间间隔，并逐步凝练为适于临床操作的简易筛查流程，详见表1和图1。类风湿因子阳性是JIA合并葡萄膜炎的保护因素。
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治疗药物选择
患有JIA-U儿童初始治疗通常包括局部糖皮质激素；未推荐全身糖皮质激素运用于JIA-U的患者。此处全身治疗被定义为传统和生物制剂改善病情抗风湿药物（DMARD）。甲氨蝶呤（MTX）是传统DMARD（csDMARD），皮下注射MTX的药物生物利用度更高。其次是生物制剂DMARD（bDMARD），首选肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），特别是单克隆抗体，推荐顺序为阿达木单抗、英夫利西单抗、戈利木单抗；但不推荐应用受体融合蛋白类的TNFi。具体药物选择策略见表2。其他可备选的药物还包括霉酚酸酯、环孢霉素、阿巴西普、托珠单抗和利妥昔单抗等。
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积极主动科普教育JIA患儿
及密切照护者
JIA相关葡萄膜炎诊治面临的的挑战之一为：（1）症状隐匿；（2）葡萄膜炎发生时，关节症状可处于非活动期。因此需要定期筛查，高危人群需重点筛查。为了更好地贯彻JIA患者的眼部筛查，需要调动患儿及家属的主观能动性。医师的任务是做好充分的科普教育，增强患者自我管理的知识和经验。父母需要充分了解葡萄膜炎的可能性，并发症出现前通常可能是无症状的情况。父母需要被告知，眼镜店的评估并不是排除葡萄膜炎的合适检查手段。如果孩子出现视觉症状或体征，如红眼、畏光、瞳孔异常、角膜混浊或视力受损等，父母应该立即寻求医学评估。在较年幼的儿童中，症状可能表现为不寻常的眨眼、摩擦眼睛、视觉注意力不集中或对听觉信号的关注， 或新发斜视。
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以风湿科为核心，
与眼科医师紧密沟通
JIA相关葡萄膜炎诊治面临的挑战之二为：（1）一旦出现葡萄膜炎，患者往往仅在眼科就诊，进行局部用药，殊不知局部处理失败，仍需寻求风湿科医生进行全身治疗方案的调整；（2）风湿科医生与眼科医生沟通不紧密：专攻葡萄膜炎的眼科医师亦相对缺乏，眼科专科医生鲜有涉猎“难治性JIA相关葡萄膜炎”的生物制剂治疗。因此，为了更好地针对这部分患儿提供优质治疗方案，需要建立“JIA相关葡萄膜炎”的联合专病门诊或多学科合作机制。双方科室的诊治共识可参考表1、 表2和图2、 图3。
儿童风湿科医生的首要任务是避免JIA相关葡萄膜炎患儿致盲，是治疗“JIA相关葡萄膜炎”的重要纽带，主要扮演以下角色：
（1）科普达人：加强科普教育，以利于早期发现；
（2）会诊转介方：发现问题时，及时转介至有葡萄膜炎诊治经验的眼科医生，使患者“少走弯路”，并与眼科医生保持主动、密切沟通，可建立联合门诊；
（3）治疗决策者：对于眼科局部治疗无效的难治性患者，及时制定“有效的”全身治疗方案。
总结
幼年特发性关节炎（JIA）相关葡萄膜炎（JIA-U）是JIA的常见关节外并发症，以前葡萄膜炎多见，即虹膜睫状体炎，症状多隐匿，有致盲风险。儿童风湿科医生应加强对患者的科普宣教，并与眼专科医生紧密沟通和交流，在早期筛查、定期监测和恰当治疗三方面下功夫，维持JIA患儿的最佳视力和眼部健康。
根据JIA患儿不同个体的风险评估，确定眼科筛查的频度。建议对患有葡萄膜炎的JIA儿童进行定期的眼科监测，其间隔时间应以眼部检查结果和治疗方案为基础。局部治疗时，糖皮质激素应作为初始治疗，以达到控制炎症的目的；甲氨蝶呤和单克隆抗体类肿瘤坏死因子拮抗剂被推荐用于葡萄膜炎的全身治疗。局部治疗失败或依赖者，建议及时添加传统DMARD或生物制剂DMARD，使有视力丧失风险的葡萄膜炎患儿尽快得到病情控制，避免失明。
“早诊断”（筛查和定期监测）、“规范治疗”和“定期随访”（遵循眼科和风湿科医生达成共识的治疗流程及用药选择）是攻克“JIA相关葡萄膜炎”的三大法宝。
摘自文章 ：孙利. 幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎诊断和治疗.中国实用儿科杂志, 2021, 36(1):29-32.
来源：中国实用儿科杂志