何任讲金匮要略打卡第八天

导读：《金匮要略》中有关肿瘤的内容不少，涉及到多种肿瘤的病因病机、临床表现、治疗方药及预后。病因上强调寒凝；病机上强调寒热胶结、燥湿相混；治疗上擅于寒热并用，润燥同行，补泻兼施；预后判断客观、冷静而有特殊指征。

张仲景作为著有我国第一部百科全书式临床著作《伤寒杂病论》的医生，临床经验无疑是丰富的，阅历是广博的，自然他接触到的肿瘤患者不会太少。虽然对于肿瘤的病因病机、发生发展、诊断治疗还没有一套完整的理论和方法，也不象对普通疾病那么明晰和准确，但分析《金匮要略》中许多描述还是很有意思的。

《脏腑经络先后病脉证第一》

对第四、第五、第六条一般解释是举例说明闻诊、望诊的方法与临床应用。要我看，“病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病”多半就是恶性肿瘤骨转移的剧痛造成的；“语音喑喑然不彻者，心膈间病”可见于纵隔肿瘤淋巴转移压迫喉返神经造成的声音嘶哑；“语声啾啾然细而长者，头中病”很象颅内肿瘤颅压增高引起的头痛，声细而长以减少震荡引起的头痛加重。“息摇肩者，心中坚”可见于纵隔或胃脘肿瘤压迫肺脏影响呼吸交换使然；“息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫”，则明确提出是肺痿所致。而肺痿与肺癌在病理、病状方面的确颇多相似之处。“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之则愈；虚者不治。在上焦者其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者不治。”这不就是对不同部位肿瘤的预后判断吗！

第十五条“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾。”对于现在肿瘤临床上只盯着肿瘤大小而忽略整个身体状况，只见树木，不见森林的医生来说，难道不应该重温这条标本缓急之教吗？

第十七条：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”就是说，包括内脏肿瘤在内的疑难疾病，要攻的话，一定得抓住其要害———关键病机，如表现为渴的肿瘤，病机往往是燥湿相混，那么就要用滋阴与润燥并用的猪苓汤，不要指望用至粗至浅之思，用之于至精至微之病就能取得满意疗效，依次类推。

《血痹虚劳病脉证并治第六》

第十条“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”大意是人到了五六十岁的高龄，正气渐虚，肿瘤也就多发了，如果脉大就很不正常，这是邪实的表现，若背部疼痛如痹，很可能是胆囊癌、胰腺癌的反射性疼痛，若肠鸣，那是腹部的肿瘤阻塞使然，若再出现腋下与颈部淋巴结肿大则多半是恶性肿瘤淋巴转移的标志，这一类疾病多是劳伤正气造成的虚实夹杂证。

第十五条“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”类似肾囊肿逐渐增大或伴有肾积水的症状，通过温阳补肾利水，囊肿缩小就不拘胀疼痛了。

第十八条“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蜇虫丸主之。”造成这种恶液质的原因很多，多伴有瘀血发热，大法还是缓中补虚，即使要用活血化瘀也要小量，以不伤正为度。

《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》

第一条就是讲肺痿的病因病机、临床表现及鉴别诊断的。“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”值得一提的是本条指出的消渴是肺痿（肺癌）的原因之一，目前已得到公认———“恶性肿瘤患者存在胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是恶性肿瘤形成、发病的一个相关因素。”早在1919年，人们就发现恶性肿瘤患者存在糖代谢紊乱，对胰岛素的敏感性下降。

自发明Clamp技术后，国外研究者对恶性肿瘤患者进行了检测，证实恶性肿瘤患者存在胰岛素抵抗。国外研究者从恶性肿瘤患者的癌肿切除以及体重下降对胰岛素敏感度的影响进行研究，进一步证实了胰岛素抵抗与恶性肿瘤本身有关的观点。

他们选择了17例恶性肿瘤患者，其中胃癌6例、乳腺癌3例、肺癌3例、结直肠癌2例、肝癌1例、胸腺类癌1例和食管癌1例，所有患者均排除了引起胰岛素抵抗的其他混杂因素，所有患者均装置计算机化葡萄糖控制的胰岛素输注系统，应用Clamp技术测定葡萄糖代谢率、葡萄糖代谢廓清率和每一单位胰岛素所代谢的葡萄糖量。其结果发现，在恶性肿瘤患者中，无论有无体重下降，其葡萄糖代谢率、葡萄糖代谢廓清率和每一单位胰岛素所代谢的葡萄糖量比例均无差别，但在恶性肿瘤切除后，这些数值均见上升，可见胰岛素抵抗与体重下降无关，而与恶性肿瘤本身有关。

第三条“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。”可见于肺癌侵犯纵隔，肿块使肺脏和心脏受压过甚，静脉回流及呼吸障碍发展到严重时期，这种情况即使到了现代，也是不治之症，还不要说在古代既没有输液条件又腹泻而大量损失体液及电解质的情况下，更是回天无术。

另一种情况是，肺癌造成脑转移，颅压增高导致遗尿（“上虚不能制下”）及眩晕，病情急转直下，出现阳虚水停证，当用甘草干姜汤。尽管如此，见效也不大容易。假若有“服汤已渴者”这样快的效果，就不是肺癌而是消渴了。

原文是第五条“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者属消渴”。就对症治疗来说，可参考第六条“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”和第七条“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”然而，就其寒热胶结的基本病机来看，还是要寒热并用，若气逆上冲而喘，有第八条“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”；若水湿滞下而肿，有第九条“脉沉者，泽漆汤主之。”但是病情往往是复杂的，“燥湿相混”，也就是阴虚与痰湿并见，滋阴则不利于痰湿，化痰则有伤阴之弊，立法用药，颇难措手。

而第十条“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”就是对证之方。其中以麦冬、半夏为伍是主药，麦冬滋阴润肺兼清虚火，半夏燥湿化痰兼以散结，两药合用，麦门冬使半夏不燥，半夏使麦门冬不腻，相得益彰，可谓千古妙对。但以往由于没有从肺癌燥湿相混这个特殊病机考虑，就有曲解良方之嫌。如中医学院二版教材《金匮要略释义》解释本方时只认识到滋阴润肺兼清虚火的一面，没有把滋阴润肺与燥湿化痰放到同等重要的地位，所以说：“半夏下气化痰，用量很轻，且与大量清润之药配伍，即不嫌其燥。”

而事实上原方半夏一升，在张仲景的组方用药中是中等剂量，即多如大半夏汤之二升，小如半夏泻心汤、小青龙汤、栝蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤、黄芩加半夏生姜汤、附子粳米汤、温经汤之半升，中量如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤之一升。试问半夏用一升何少之有？

《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》

此中的寒疝究竟是什么病，中医学院二版教材《金匮要略释义》解释“寒疝是以寒性腹痛为主证”。照我看，寒疝可包括以寒邪为主要病机、以腹痛为主要症状的腹腔肿瘤这一类疾病。

依据是第十条“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”第十四条“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”

《素问·长刺节论》“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。”《诸病源候论》“疝者痛也，此由阴气积于内，寒气搏结而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”从辨证来看，寒热胶结型，可寒热并用，驱邪外出。