提到冬天，首先想到的就是冷。刻骨铭心的冷，怎么之前的冬天能那么冷呢，早上起床上学，都是被父母从被窝里拖出来，冬天上学就跟上刑场一样。我记得小时候，被窝里都放一个暖水瓶，不然脚一晚上暖和不过来。最难受的是冻手、冻脚、冻耳朵。小时候一到冬天，很多小伙伴都会长冻疮，小红冻得通红，肿的跟小面包一样晚上睡觉就痒的厉害，哎呀，越挠越痒。现在这几年好一些了，冻疮见的越来越少，但是每年都能遇到这样的患者。那么冻疮，用中医的观点属于血瘀寒凝，或者是血虚寒凝。总之就是因为受寒导致的血液淤阻。用温通散寒的方法来治疗。那么冻疮的病理实质是什么呢？咱们先把这个搞清楚，那么接下来的内容就容易理解了。前两期的节目里提到了，血液中的血红蛋白，携带着氧气，从心脏出发，通过动脉血管，输送全身各个部位。血液除了输送氧气之外，还给身体各个部位输送葡萄糖。那么到达了指定的位置后，血液会把氧气和葡萄糖留下，同时把组织代谢产生的二氧化碳和其他废物带走。那么留下的氧气和葡萄糖干什么用呢？葡萄糖会在氧气的作用下，分解产生能量，这就是人体热量和能量的来源。如果局部的血管收缩过度，导致血流不能顺畅的通过，那么就无法提供足够的氧气和葡萄糖，局部的脏腑组织就没有足够的能量补充来维持正常的生理活动。当人体处于外界温度比较低的状态下，体表和四肢的动脉血管会收缩，减少体表和四肢的血液供应。同时，大脑和心脏的血管会扩张，来为大脑和心脏这两个最重要的器官提供所需要的能量。为什么人受冷之后首先是手脚凉呢？就是因为四肢距离心脏最远，当受凉的时候，首先减少的就是四肢的血液供应，为四肢提供的氧气和葡萄糖也会减少，手脚产生的热量少。那么手脚容易凉是不是一定是病呢？其实并不是，有些人天生就是如此，从小就容易手脚冰凉，用中医的说法就是阳虚体质。这种情况没有治疗的必要。还有的就是随着年龄增长，或者是其他疾病的导致的手脚冰凉，这种情况就是病理性的。最典型的就是很多中年女性，一到冬天手脚就特别凉，不容易暖和过来。这就情况是属于血液循环障碍引起的。具体的说是血管的收缩和舒张功能出现了问题。正常人是受凉之后，四肢和皮肤的血管收缩，血液供应减少，等外界的温度升高之后，血管舒张，血液运行恢复正常。这种四肢发凉的人，是血管收缩之后，舒张不开了，处于痉挛状态，需要很长时间才能恢复正常的舒张收缩状态。那么冻疮呢，比这种手脚发凉就更严重了。不但是末梢的小动脉遇冷收缩，同时静脉毛细血管也是处于痉挛状态，血液无法通过静脉回流到心脏，这部分淤堵在毛细血管里的血液就穿过血管，就形成了红肿和淤青。那么不管是手脚凉还是冻疮，首先要解除血管的痉挛状态，让局部的血管能正常舒张收缩，血液能正常运行。现代医学上会口服或者静脉注射血管扩张剂，让局部收缩过度的血管扩张开，增加局部的血流量，让血液循环恢复正常。那么中医的办法就是用到今天咱们要讲的这个方剂了，就是当归四逆汤。这个方剂出在伤寒论，原文是：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。手足厥寒，就是手脚冰凉，这里的脉细欲绝，指的是什么呢？咱们的脉搏，是手腕处动脉血管的跳动，更具体的说是血管的舒张和收缩。那么这个跳动最主要的动力来源是心脏，当心脏功能减退的时候，脉搏的跳动也会减弱，这种脉像张仲景叫脉微欲绝，就要用到加强心脏功能的四逆汤了。这里的情况是手腕处的小动脉受寒之后，处于痉挛状态，血管紧绷着，那么脉搏跳动自然就很弱，所以称脉细欲绝。两者的区别很明显，一个是脉搏的源头——心脏功能减弱导致的；一个是局部的血管痉挛导致的。其人内有久寒，这句话是什么意思呢？按刘渡舟老师的说法，这里的寒属于肝经寒。胡希恕胡老的观点是胃寒。个人更倾向胡老的观点。当受凉之后，人体首先会把体表的血管收缩起来，同时胃肠、肾脏这些相比而言并不那么重要的器官，它们的血管也会收缩，把血液尽量供给到心脏和大脑来维持活动。结合着临床来看，这里的久寒，主要指的是胃肠由于受凉引起的血液运行不畅通，导致的局部功能性缺血。临床上的表现就是胃肠功能下降。症状比较多，或者说比较杂更确切。这里一提到寒，大家想的肯定是腹泻拉肚子，其实不尽然。胃痛、腹痛、腹胀、食欲减退、胃喜温恶凉这些症状都有可能出现。再来看一下当归四逆汤的组方：当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣。就这七味药，非常的精简。那么在这个方剂当中，每一味药的作用是什么？那么传统观点可能会是这样解释：当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉。那么问题是当归怎么养血和血的？桂枝是怎么温通血脉的？这才是重点。先看当归。在这个方剂当中，当归是最重要的一味药。前几期的时候讲了，红细胞的主要功能是运输氧气到组织和细胞。依靠其良好的变形性,红细胞可以通过直径比自身狭窄的毛细血管而不受损伤。那么血管收缩之后，红细胞就无法通过血管，也就造成局部组织的缺血。局部组织无法获得氧气和葡萄糖，就无法释放热量，表现在四肢就是四肢冰凉。同时呢，受寒会导致红细胞聚集到一起，这会导致血液更加粘稠，更不利于局部的血液运行。当归起到的作用主要是提高红细胞的变形性和减少红细胞的聚集，主要是对血液本身起作用。具体是起到活血、抗凝血和抗血栓的作用。桂枝这味药，之前的时候细致的讲过。在当归四逆汤中，桂枝的主要是扩张血管，确切的说是扩张小动脉血管。刚讲过，受寒之后，小动脉血管会收缩，那么桂枝能把收缩的血管扩张开，恢复局部的血流量。甘草大枣，这两味药可以看成一组药对。大枣与甘草并用，能缓和抽筋、肌肉痛、嗓子痛等症。甘草、大枣、小麦组成的“甘麦大枣汤”这个方剂能抑制神经兴奋和缓解痉挛症，治疗神经衰弱、小孩夜啼症、失眠症、子宫痉挛、胃痉挛等症。大枣、茯苓、桂枝、甘草配制的“苓桂甘枣汤”，可治疗脐下悸动、右侧直肠肌肉的激烈痉挛、眩晕、神经性心悸亢进、胃液分泌过多症和失眠症等。所以说在药理上，甘草和大枣突出的是一个缓急，这里的急有两方面，第一是精神上，神经太过亢奋；第二是缓解肌肉的挛急。很多人都认为大枣在这个方剂里主要是补血和健脾胃的，这个是大错特错。在临床上大枣确实有补血的功效，比如能治疗单纯性紫癜和过敏性紫癜，如果有这个疾病，用单味大枣煎服，确实是有效果的。但是临床上更多的情况是缓急，就是刚才讲到的，第一是神经上的紧张，中医上叫癔病，就是现代医学的精神疾病，第二就是缓解肌肉紧张。之前讲过，咱们的血管、脏腑组织都是由肌肉构成的，叫平滑肌。那么甘草和大枣在这个方剂里主要是缓解平滑肌痉挛，具体就是缓解受寒引起的血管痉挛，让血管能正常的舒张开。甘草在这个方剂里的另一个作用，应该结合这芍药一起来看。这个组合就是芍药甘草汤。之前讲过这个方剂，甘草有末梢性的抑制作用，能使紧绷的肌肉松弛下来，芍药能兴奋肌肉，加强肌肉的收缩。两者在药理上是完全相反的。那么芍药的作用就是为了防止甘草对肌肉松弛过度。甘草能防止芍药对肌肉的兴奋过度。这个配伍简直是妙不可言。那么在当归四逆汤这个方剂里配伍芍药的用意就很明显了。甘草和大枣把处于痉挛状态的血管松弛开，那么太松弛了，血管也不能正常收缩了，就用芍药来加强血管的收缩，使血液能正常流通，能通过静脉回流心脏里去，不然血管太舒张了，血液就没有动力往心脏回流了。那么甘草的第二个作用就是缓和药性。这里也是针对的芍药，如果不配伍甘草，芍药会使胃肠的收缩和蠕动过快，药效来不及吸收就进入大肠了。配伍了甘草就能保证药效持久的吸收和利用。再来看细辛这味药，之前没有讲过，今天重点讲一下。细辛属于马兜铃科细辛属植物，用根来入药。马兜铃科的植物，都含有一种成分，叫马兜铃酸，大家应该有听说过这个东西，现代药理研究，马兜铃酸，对肝肾能造成不可能的伤害，有致癌性。既然能致癌，那么细辛是不是也不应该入药了呢？其实这是对中医的误解。从马兜铃酸的化学性质来看，它是几乎不溶于水的，细辛绝大多数都是入汤剂来用，用作丸散剂的很少，中医上有个说法就是“细辛不过钱，过钱命相连”，意思就是直接口服细辛有很强的毒性，但是这个毒性不是马兜铃酸造成的。是细辛当中的挥发油成分能抑制呼吸中枢，使人窒息死亡。即使一次服用两三克没有什么明显的不适，但是如果长期服用，积累下来，会对人体造成永久损害，这个道理跟生乌头和生附子一样，都不能入散剂。年轻的时候见识过一个老中医的绝招，就是口服乌头来治疗风湿痹痛，当时确实管用，但是对人体造成的损害绝对得不偿失。继续讲细辛，细辛中的马兜铃酸，几乎不溶于水，也就是说咱们煎的时候，汤药里根本就没有马兜铃酸，另外细辛的挥发油，主要是甲基丁香酚、黄樟醚、细辛醚，那么这是不是细辛的有效成分呢，其实也不是。这类挥发油的化学性质很不稳定，随着加热的过程中，逐渐的都挥发出去了，在药液中的含量微乎其乎。那么临床上细辛有没有中毒案例呢？有，但极少，而且都由大剂量直接吞服引起。近10年以来，有报道的只有一例，用的还不是细辛，而是金粟兰科的四叶细辛：迄今为止全世界唯一一例细辛中毒导致急性肾损伤发生在台湾，这个患者把细辛研粉直接吞服，而且药粉里还搀着其他药物。所以说，细辛入汤药是非常安全的，只要煎的时间足够长，就不会对身体造成毒副作用。那么细辛的有效成分到底是什么？这个之前应该没有人讲过，附子和细辛的有效药理成分都是一种叫去甲乌药碱的化学成分，区别就是附子中的含量要高，细辛中的含量比较低。在2016年的时候，国家反兴奋剂中心，频繁的发现咱们的运动员兴奋剂检测呈阳性，查来查去，最后查出来就是去甲基乌药碱导致的，主要就是服用了含附子和细辛的中药导致的。那么为什么去甲基乌药碱属于兴奋剂呢？因为它有很强的强心作用。去甲基乌药煎能增强心肌收缩力，加快心率，增加心输出量；增加心肌耗氧量。同时扩张扩张血管，增加血流，降低血管阻力，,其呈现的药理作用正好与中医“祛寒药”所发挥的药理作用相似,因而可作为祛寒药的药理学基础。再来看通草。我查了很多当归四逆汤的医案，就有很多是直接开的通草，其实这里面涉及的问题比较多。在当归四逆汤中的通草，其实是用的木通科木通属植物，主要是白木通和三叶木通，这里涉及到同名异物的问题，现在用的通草叫通脱木，是五加科植物。另一种现在常用的木通叫川木通，它是毛茛科植物小木通，这三者在药理上完全是不能代替的。那么木通的混用，是由来已久的，上个世纪发生的“龙胆泻肝丸”事件，就是把关木通当成木通使用来造成的。木通、川木通的市场流通情况就更混乱了，并且市场流通的药材以川木通为主；之前我开出方子去，去药店抓药几乎都是川木通，没有白木通。《中华人民共和国药典》虽然将木通和川木通分开收录,但在使用过程中，川木通的产量更大，很多医生也不懂，就导致临床上普遍存在川木通代替木通使用的现象。在当归四逆汤这个方剂中，木通起到的作用，明显也是活血化瘀，个人的建议是用鸡血藤来代替木通使用，这样疗效会更加稳定。再来看吴茱萸。吴茱萸这味药，长期以来都是用于治疗血液循环障碍导致的各种病症，它的主要作用也是扩张血管，增加血流量，个人经验来说，吴茱萸主要是扩张腹部的动脉和静脉血管，让血液往腹部集中，缓解腹部因为久寒导致的功能性缺血。中医上怕冷症，用的最多的五味药是当归、桂枝、人参、吴茱萸、附子。之前讲过的温经汤含有其中的4味，当归四逆加吴茱萸生姜汤含有其中的3味。那么结合着具体的药理来看，其作用机理大概率与促进全身血液循环、增加血流量有关。手脚冰凉的原因是由于末梢血管的阻力增大或血管的一时性痉挛硬化，导致局部供血不足，这种病态是功能性的，当归四逆汤能调整该功能的紊乱使其恢复正常。
那么当归四逆汤的临床应用有哪些呢？
当归四逆汤主要用于治疗受寒引起血管痉挛，从而导致血液循环障碍引起的疾病。
有经验的中医善于抓住主证。在临床上，患者会有很多症状，是一系列的症候群，这些症候群我们统称为证，辨证论治就是辨别这类症候群，有经验的中医这个时候就要从众多的症状中，确定是哪个证，或者哪个病，然后决定治法，选定处方。
证有主证和兼证。就是主要矛盾和次要矛盾。主证，就是临床上遇到的所有症候群中归于主要矛盾方面的症状。
比如桂枝汤证，它的主证是恶风发热自汗出，其中以自汗为辨证关键。而头痛则是兼证，只要主证在，就可以使用桂枝汤，不管头痛恶寒与否。
那么当归四逆汤的主证是什么？其实非常明确，就是手脚发凉。这种手脚发凉往往不是一时的，属于慢性病。
比如四逆汤证也会有手脚发凉这症状，但区别是四逆汤证往往是急症，病人之前手脚不凉，发病才伴有手脚发凉的症状。
两者的区别上期节目也讲了，四逆汤证的手脚发凉是心脏功能出现衰竭造成的；当归四逆汤的手脚发凉是受寒导致的四肢血液运行障碍导致的。
之前看一位名气很大的老师的文章，他说四逆散证是指尖冷；当归四逆汤证是手腕以下冷；四逆汤是手肘以下冷。
这个说法很讨人喜欢，总结的太到位了，一语中的！这其实是糊弄外行人的说法，放到临床上完全是不成立的。
除了手脚发凉这个主证之外，还有这些兼证：
一、身体的各种慢性疾病，会随着天气转凉而加重。这一点其实包括很多。比如平时不头痛，天气转凉就头痛发作；平时皮肤好好的，天气转凉或者过冬的时候，就起荨麻疹；
二、会有下腹部的疼痛，有时候还伴有腰痛、背痛、头痛、四肢痛，这种痛是阵发性的，那种抽筋儿痛、刺痛，属于现代医学上的神经性疼痛。
三、会伴有麻木感和感觉上的异常，比如局部的皮肤对痛感迟钝。
那么一个典型的当归四逆汤形象就是：患者手脚发凉，四肢会经常性感觉到麻木，或者是有下腹部、肩膀、腰背、腿脚疼痛，并且遇寒加重。
换句话说，如果同时具备发凉、疼痛、麻木这三点要素，基本上就是当归四逆汤证了。
今天主要讲一下当归四逆汤治疗疑难杂症的经验。
雷诺氏病。或者叫雷诺现象更正准确一些。这个病的典型症状是当寒冷刺激或情绪激动及精神紧张时，手指皮肤出现苍白和发绀，手指末梢有麻木、发凉和刺痛，手脚暖和过来之后，皮肤颜色变潮红，然后颜色恢复正常，症状也随之消失。
雷诺现象既可以是一个单独的疾病，也可以是其他疾病引起的一个症状。比如硬皮病、血栓闭塞性脉管炎、类风湿关节炎、甲状腺功能低下都有可能出现雷诺现象。
那么这些疾病早期都是以血管痉挛为主，诱发的因素很多，但是通过临床接触来看，寒凉刺激是首要因素。
这里讲一个之前的案例。患者女，39岁。这个患者从冬天开始经常性的手脚麻木，而且受冷刺激后，反复的手脚麻木疼痛，手指皮肤苍白，青紫或潮红，因为当时是冬天，就没有引起足够重视。
以后病情逐渐加重，逐渐发展成全身关节疼痛，四肢的皮肤肿胀发紧，继而发硬，手指屈伸受限。
就诊的时候，患者四肢皮肤肿胀并伴有色素沉着，手指脚趾远端皮肤呈褐色硬化、局部温度低，经检查确诊为系统性硬皮病。这一例硬皮病就有明显的雷诺现象。
对于这种早期以血管痉挛为主的硬皮病，临床上常用的两个方剂是黄芪桂枝五物汤，这个方剂之前专门讲过，另一个就是当归四逆汤。这两个方剂在本质上是非常接近的。黄芪桂枝五物汤是桂枝汤去甘草加黄芪，当归四逆汤是桂枝汤加当归、木通、细辛。
那么治疗雷诺现象，个人经验是首选黄芪桂枝五物汤，如果黄芪桂枝五物汤不起效，再跟当归四逆汤合用。
当然这是比较综合的来讲。黄芪桂枝五物汤更偏向以感觉异常为主的患者，比如肢体麻木，感觉迟钝；当归四逆汤更偏向痛感强烈和四肢发凉的患者。但是每个患者的病情又不是完全一样，所以要结合每一位患者的实际情况来处方用药。
第二个疾病就是血栓闭塞性脉管炎。这个病主要发生在下肢，诱因主要有两点，寒凉刺激和吸烟。
下肢小动脉血管痉造成血管堵塞，导致局部缺血。临床上有一半左右的患者，会伴有刚才讲的雷诺现象。
早期的主要症状就是下肢皮肤发白、发紫、脚趾麻木发凉，小腿肌肉疼、水肿、间歇性的瘸腿。
这个病早期容易治疗，但是由于症状并不十分明显，容易误诊和拖延导致病情加重，后期很难治。前几年有个安徽的小伙子就得了这个病，没钱治，最后自己把双脚锯了。
这里提醒一下，如果经常抽烟和长期在寒凉环境下工作的青壮年，一旦有单侧脚趾发凉、麻木、皮肤颜色不正常，就要第一时间去医院排查是不是脉管炎。
早期脉管炎是畏寒肢冷、遇冷加重为主的虚寒型，那么就可以用当归四逆汤来治疗，并且有很大希望能治愈。到了后期组织坏死之后，患者肢体灼痛、流脓溃烂以热毒蕴结型为主，这种情况就很难治疗。
第三是冻疮，关于冻疮的病机上一期已经讲过了，今天主要讲怎么治疗。个人习惯是用当归四逆加吴茱萸生姜汤，因为反复发作的冻疮一般都是有内寒的。
这里就牵扯一个药量的问题，有的时候开出方子去，患者拿着方子去药房抓药，结果药剂师不给药，这个方剂细辛量太大，吴茱萸有毒、量也太大，那么患者也会心里犯嘀咕，觉得你是不是开错了，你也很难去解释，因为药典就是规定不能超过这个量。
所以只能退而求其次，用大剂量的当归四逆汤外洗，也是有一定疗效的，而且对有些冻疮患者效果特别好，两三天就能见效。
再来总结一下，当归四逆汤可以归纳为三点：发凉、麻木、疼痛，只要同时具备这三点，就可以考虑用当归四逆汤了。临床上很多患者这三点都不是很突出，但是症状会遇冷加重，天气暖和不发作、天气凉了就发作，这个时候首先也要考虑是不是当归四逆汤证。
这里咱们来看三个具体的医案，大家应该基本就能掌握了。
一、胃脘痛。男42岁 上腹部隐痛已有一年，近一个月以来，胃发凉，隐痛加重，口淡乏味，口水清冷，手足凉且麻，夜间加重，情绪急躁，大便溏稀，面色苍白，眼泡轻度浮肿，舌质淡苔白滑，脉象沉细而弦。诊为血虚寒凝，胃虚停饮。
拟以当归四逆汤合小半夏加茯苓汤加减。处方：当归12克桂枝12克 白芍12克 细辛10克 鸡血藤20克 炙甘草10克 吴茱萸10克 干姜12克 茯苓10克 苍术10克水煎服。仅服三剂，胃痛减半，继服半个月，诸症消失，观察一年，没有发作。
这个患者，以胃部发凉、疼痛为主，而且同时具备了发凉、麻木、疼痛这三点，那么有经验的中医就能迅速确定这是当归四逆汤证了，再根据口泛清水、舌苔白滑加利水的苍术、茯苓，就是一个很全面的方剂了。
二、荨麻疹。女21岁 半年来，一到阴天，面部和四肢出现米粒状大小红色丘疹，搔痒难忍。曾在医院诊为荨麻疹，服苯海拉明、扑尔敏、氯雷他定等抗过敏药后才好转，停药后每遇风寒即复发。来诊时正值发作，头面四肢多处有形态不一的淡红色丘疹。
恶风寒，面色苍白，舌淡苔白，月经周期正常但量少色淡，一两天即净。手足发凉。诊为血虚寒凝，营卫不和之证。方用当归四逆汤加减。处方：当归12克 桂枝12克 白芍12克 细辛6克 炙甘草6克 生姜12克 桃仁12克 荆芥10克蝉蜕6克 水煎服。三剂后，瘙痒大减，又十剂，诸症消失。这个患者除了手足发凉之外，并没有明显的麻木、疼痛，但是症状会遇冷加重，因此也是当归四逆汤证。
三、巅顶头痛。 女 47岁 患者头部畏寒巅顶疼痛已3年，服中药川芎茶调散等祛风散寒药多剂无效，头痛剧烈时急服止痛片可以暂时止痛，但不久即失效而且痛感更加强烈。
自诉：头顶痛怕冷畏风，即使夏季天气炎热，患者仍需要戴着棉帽，手脚经常不温，更不敢触及冷水，每个月头顶疼痛2～3次，饮食少思，精神萎靡。舌质淡，面色萎黄，处方为当归四逆汤加制附子、川芎。
当归12克 桂枝12克 白芍12克 细辛 6克 鸡血藤20克 炙甘草6克 制附子10克 川芎10克 大枣10枚
服上方十剂后，头痛大减，四肢转暖，不戴帽子头部也不畏风怕冷了，精神食欲变好，脉舌同前，仍照上方服三十剂，病即全愈。
这个患者主要症状是头痛，同时又有明显的怕冷、手脚发凉的症状。那么这种头痛就是属于受寒导致的血管痉挛性头痛。
那么这三个医案，实际上都存在肢体末稍血管功能失调和循环障碍，简单来说就是受寒导致的血管痉挛，引起局部的供血不足和水肿现象。用当归四逆汤扩张血管、改善血流量，使血管功能恢复正常，从而达到治愈的目的。
关于什么时候用当归四逆汤，什么时候用当归四逆加吴茱萸生姜汤，其实并没有一定之规。如果严格的来区分的话，当归四逆汤往往是以四肢病变为主，如果除了有四肢的病变之外，还有腹部的疼痛、恶心、干呕、头痛这些症状，就可以考虑当归四逆加吴茱萸生姜汤。
