高血压病的分类、分层与治疗目标

来源：《中国高血压防治指南（2018年修订版）》高血压定义：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。一、 按血压水平分类目前我国采用正常血压(SBP＜120 mmHg和DBP＜80 mmHg)、正常高值［SBP120～139 mmHg和(或)DBP80～89 mmHg］和高血压［SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg］进行血压水平分类。以上分类适用于18岁以上任何年龄的成年人。将血压水平120～139/80～89 mmHg定为正常高值血压，主要根据我国流行病学研究的数据确定。血压水平120～139/80～89 mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75 mmHg的人群增加1倍以上；而且，血压120～129/80～84 mmHg和130～139/85～89 mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP＜90 mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级(表3)。ABPM的高血压诊断标准为：平均SBP/DBP24h≥130/80 mmHg；白天≥135/85 mmHg；夜间≥120/70 mmHg。HBPM的高血压诊断标准为≥135/85 mmHg，与诊室血压的140/90 mmHg相对应。表3 血压水平分类和定义分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值120～139和(或)80～89高血压≥140和(或)≥901级高血压(轻度)140～159和(或)90～992级高血压(中度)160～179和(或)100～1093级高血压(重度)≥180和(或)≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于1级、2级高血压。如有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。二、 按心血管风险分层虽然高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素，大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的评估并分层。高血压患者的心血管综合风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。本指南仍采用2005与2010年中国高血压指南的分层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次。根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改(表4，表5)，增加130～139/85～89 mmHg范围；将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15 μmol/L；将心房颤动列入伴发的临床疾病；将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖(空腹与餐后)与糖化血红蛋白的水平诊断。表4 血压升高患者心血管风险水平分层其他心血管危险因素和疾病史血压(mmHg)SBP130～139和(或) DBP85 ～89SBP140～159和(或)DBP90～99SBP160～179和(或)DBP100～109SBP≥180和(或)DBP≥110无低危中危高危1～2个其他危险因素低危中危中/高危很高危≥3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危注：CKD：慢性肾脏疾病表5  影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴发临床疾病高血压(1～3级)男性＞55岁；女性＞65岁吸烟或被动吸烟糖耐量受损(2小时血糖7.8～11.0 mmol/L)和(或)空腹血糖异常(6.1～6.9 mmol/L)血脂异常TC≥5.2 mmol/L(200 mg/dl)或LDL-C≥3.4 mmol/L(130 mg/dl)或HDL-C＜1.0 mmol/L(40 mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄＜50岁)腹型肥胖(腰围：男性≥90 cm，女性≥85 cm)或肥胖(BMI≥28kg/m2)高同型半胱氨酸血症(≥15 μmol/L)左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyon电压＞3.8 mV或Cornell乘积＞244 mV·ms超声心动图LVMI：男≥115 g/m2，女≥95 g/m2颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块颈－股动脉脉搏波速度≥12 m/s(*选择使用)踝/臂血压指数＜0.9(*选择使用)估算的肾小球滤过率降低(eGFR30～59 ml·min-1·1.73m-2)或血清肌酐轻度升高：男性115～133 μmol/L(1.3～1.5 mg/dl)，女性107～124 μmol/L(1.2～1.4mg/dl)微量白蛋白尿：30～300 mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)脑血管病脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭，心房颤动肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损包括eGFR＜30 ml·min-1·1.73 m-2血肌酐升高：男性≥133 μmol/L(1.5mg/dl)，女性≥124 μmol/L(1.4 mg/dl)蛋白尿(≥300 mg/24h)外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病新诊断：空腹血糖：≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)，餐后血糖：≥11.1 mmol/L(200mg/dl)已治疗但未控制：糖化血红蛋白(HbA1c)：≥6.5%注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室重量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质指数

三、高血压的治疗目标高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。降压目标：一般高血压患者应降至＜140/90 mmHg(Ⅰ，A)；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80 mmHg(Ⅰ，A)。高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综合征，即往往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病，应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度；同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的局面，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略。基于既往研究的证据，一般患者血压目标需控制到140/90 mmHg以下，在可耐受和可持续的条件下，其中部分有糖尿病、蛋白尿等的高危患者的血压可控制在130/80 mmHg以下。虽然也有一些证据提示在一些特殊人群中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的耐受性和治疗的复杂程度。如果不需采用复杂的治疗方案即可将血压降至更低的水平且患者可以耐受，并不需要改变治疗方案而使血压回升。治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患者耐受性，避免或减少由于患者耐受不良所导致的停药。对高危和很高危患者采取强化干预措施，以及对无严重合并症的亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有其合理性，但对于低中危的血压正常高值人群给予降压药物治疗目前尚缺乏以预后终点为研究目标的临床试验证据。虽然一些研究显示，老年高血压患者较一般高血压患者的血压目标更高，但近期的一些研究亚组分析也显示更低的血压目标(SBP＜130 mmHg)对老年人群有益，应注意年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件，对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压目标。