佳明周记（11.16-11.23） / 四六文摘

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作者：广西钦州市中医医院脑病科林佳明

记录|822期 2020.11.16

今天是我写日记第822天。

时光过的真快，潼潼就四岁了，她懵懵懂懂的来到这个世界，然后跟着我们一起成长，四年，一幕幕还在眼前，这四年，也是发生了很大的变化，祝福你能快乐的成长。

中午匆匆忙忙的赶回来，到达医院四点左右，看完病人，与师兄叫了这几个病人辩证思路。

一个小孩，师兄问，为什么要用麻杏石甘汤、半夏厚朴汤？

孩子没有明显的表证，就是咳嗽，你告诉我说，麻杏石甘汤不是太阳阳明合病吗？

患者明明没有太阳的表现，为什么这样用呢？

刚开始经方的很多都会陷入六经的模式，把每一首方的归经都是刨根究底研究，进入到思维定式的模式中，很难走出来，特别的迷茫。

我们辩证，主要通过症状的反应，四诊合参，辨出病位，病性，病势，病机，然后选出一个合适的方子，辨方证的过程，还要明白每个药的常用，变用，每首方的常用，变用。

其实《伤寒论》做了非常生动的演示，如38条，39条就非常经典，在回过来看其它方，药，就会有特别的收获，感受，就是要好好去琢磨，走的进入，又要走的出来。

从书本去学习，又要从书本出来，去临床，去实践，去总结，体会这些变化，书上得来终觉浅，绝知此事要躬行。

如今天复诊的顽固性湿疹的病人，死死收住病机特点，开表，化湿，是核心，在这个过程中，会有所变化，入少阳明阳，我就先治少阳阳明，然后再回来，这样症状就慢慢好了。

什么地时候变，什么时候守，确实是需要在实践中来，仲景也写的明明白白，第4条，第5条，第16条，这些简单的文字，给我们提供了临床思维，知常而又达变。

不断学习，借鉴别人经验，同时去思考，别人哪些说的是不完善的，是有漏洞的，不要急于去否定，先尝试着去接受，尝试着放下自己固有的思维模式，也许会有不同的感悟及收获。

这世间没有一样东西是永远属于你的，包括你最爱的人，养大的孩子，包括你的财富，你的身体，最后也会回归尘土。

人生如过客，最重要的是，把握当下。

记录|822期 2020.11.17

今天是我写日记第823天。

第1轮《伤寒论》第46天142-144条。

早晨起来，打电话来看病，刚好要查房，查房后十点，很多人在等着，接到电话，十一点有个全院大会诊，我说，特别抱歉，我先忙会，中午一定会帮大家看完的。

邓老62个经验方，每个人都要掌握！

一、治胃、十二指肠溃疡

〔组成〕党参18克，白术12克，云苓15克，柴胡9克佛手片5克，乌贼骨（或瓦楞子（煅））15克，甘草5克。

〔功效〕健脾益气，舒肝和胃。

〔主治〕胃、十二指肠溃疡，慢性胃炎，胃肠神经官能症。

〔加减〕嗳气反酸者加砂仁、元胡或合用乌贝散（乌贼骨85%，浙贝母15%研为极细末），每服2～3克。

肝气郁结者加白芍、枳壳、郁金，或左金丸。

肝郁化火或胃热过盛者合用三黄泻心汤。脾胃虚寒者加黄芪、桂枝、法夏或附桂理中汤。

兼吐血便血者加侧柏叶、白及、阿胶、田七末（炒）。胃阴亏虚者加麦冬、石斛、玉竹等。

二、治萎缩性胃炎方

〔组成〕太子参30克，云苓12克，淮山药12克，石斛12克，小环钗12克，麦芽30克，丹参12克，鳖甲30克（先煎），甘草5克，田七末3克（冲服）。

〔功效〕健脾养胃，益阴活络。

〔主治〕萎缩性胃炎，慢性浅表性胃炎。

〔加减〕脾胃气虚较甚者加黄芪或参须（另炖）；湿浊偏重者加扁豆、鸡蛋花、苡仁等；肝郁者加素馨花、合欢皮、郁金等。

三、治胆汁返流性胃炎方

〔组成〕吴茱萸1～3克，川连3～5克，太子参30克，白术15克，云苓15克，甘草5克，威灵仙15克，桔梗10克，枳壳5克。

〔功效〕健脾疏肝，降逆止呕。

〔主治〕胆汁返流性胃炎，反流性食管炎、胃溃疡、胃窦炎。

四、治食管贲门失弛缓症方

〔组成〕太子参30克，白术15克，云苓15克，甘草5克，白芍15克，台乌12克，威灵仙15克。

〔功效〕健脾益气，缓急进食。

〔主治〕食管贲门失弛缓症。

五、治慢性结肠炎方

〔组成〕木香（后下）5克，川连5克，柴胡10克，白芍15克，枳壳6克，甘草5克，太子参30克，白术15克，云苓15克。

〔功效〕健脾舒肝，行气止痛。

〔主治〕慢性结肠炎。

〔加减〕腹痛明显者加砂仁、元胡、救必应；泄泻较甚者加番石榴叶15～30克；纳差者加麦芽、鸡内金、布渣叶；久泻不止者加赤石脂30克，补骨脂10克。

六、治泄泻方

〔组成〕新鲜番石榴叶30片（干品15～30克）

〔功效〕消炎止泻。

〔主治〕肠炎泄泻，细菌性痢疾。

七、治肠套叠方

〔组成〕旋覆花5克，代赭石15克（先煎），党参9克，炙甘草5克，生姜2片，大枣3枚，法夏9克。

〔用法〕上药慢煎，服后半小时，继用下法。另外，用蜂蜜100毫升，加开水200毫升，待温度为37℃时，灌肠，与此同时，用梅花针扣击腹部肿块。

〔功效〕降逆理肠，调畅气机。

〔主治〕小儿肠套叠。

八、治急性阑尾炎方

〔组成〕生大黄15克（后下），蒲公英15克，冬瓜仁30克，桃仁12克，丹皮9克，皂角刺12克，芒硝6克（冲服）。

〔功效〕清热泻下。

〔主治〕急性阑尾炎；阑尾脓肿（药物组成中去芒硝）。

针灸疗法：针刺阑尾穴（双侧），用泻法深刺之，运针一二十分钟，接电针机半小时，再留针1小时。每天1次，连刺3天。

外敷法：三黄散外敷。用蜂蜜适量加水调匀，敷患处，药干即换。

九、治慢性阑尾炎方

〔组成〕生大黄9克，丹皮9克，冬瓜仁30克，桃仁9克，芒硝6克。

〔功效〕清热泻下。

〔主治〕慢性阑尾炎。

〔加减〕痛甚加蒲公英或田七末；热甚加地丁、银花、连翘；出现包块（阑尾脓肿）加皂角刺；虚人于后期酌加党参或花旗参以扶正。

注：此方即大黄牡丹皮汤，可每月服三四剂，持续3个月。

十、治慢性肝炎方

〔组成〕党参或太子参15～30克，云苓15克，白术12克，甘草5克，川萆薢10克，珍珠草30克。

〔功效〕健脾化湿浊，扶土抑肝木。

〔主治〕慢性肝炎。

〔加减〕湿重者加法夏10克、砂仁3克、苡仁15克。肝郁者加素馨花10克、郁金10克。肝阴不足而见眩晕、失眠、梦多者加桑寄生30克、桑椹子15克、旱莲草12克、女贞子12克。

肾阴虚而见腰膝酸痛、舌嫩红苔少、脉细数者加首乌30克、山萸肉12克、熟地20克、淮山药易白术、太子参易党参。

黄疸者加田基黄30克、溪黄草30克，或金钱草25克、土茵陈25克。血瘀者加丹参15克、茜草根12克、桃仁10克、土鳖虫6克。

秋天让人心动，冬天期待重逢，错过秋天别再辜负这冬夜，寒来暑往，秋收冬藏，愿我们在这个冬天都遇到温暖的人。

感谢每个重逢！

记录|824期 2020.11.18

今天是我写日记第824天。

第一轮《伤寒论》第47天第145-147条。

早晨早早起来，去到办公室还很早，看了半小时的书，珍惜每个单独与自己在一起的时间，哪怕只是看看书，发发呆，都会觉得很美好。

每天的生活都与众不同，有人对你好，也有人对你不好，有人爱有人恨，有感动，也有悲伤，这短短时光，体验到了生活的千姿百态，冷暖自知，人性的善与恶。

如果你想获得人心，不要总做聪明人，一定要学会隐藏自己的聪明，越是聪明的人越是要学会装傻，面对小人的偷奸耍滑，能看破是智慧，不说破才是真正的大智慧。

如果你想交到真心的朋友，就不要害怕得罪小人，该翻脸的时候果断翻脸，人没有脾气，就好比一个国家没有武装，只有敢拒绝人，才能够筛选出可以深交的朋友

如果你想早点成功，就不要跟安于现状的人混在一起，认知环境下的产物，这样的人他帮不了你，但他会改变你的思路，降低你的欲望，从而让你变成像他一样的人。

如果你想少走弯路，一定要听过来人的指导，一句老人言，胜读十年书，社会根本不是你想象的那样，不会太好，但也不会太坏，多听一句老人言，可以让你少走很多弯路，一个人成功的速度，在于他思想进步的速度。

今天有个门诊的病人，患者除了主症，没有其他很明显的症状。

师兄问:如何辩证呢？

我:舌脉综合辩证分析就可以了，有时临床中这类患者也有，没有六经的症候症状，通过舌脉判断六经，这时需要对舌脉有比较深的理解，如这个患者关弦尺沉，舌两边肝郁线，舌胖大，苔白，患者失眠，难入睡，无表证，无少阳，纳可，便调。

这从舌脉可以典型判断出肝郁脾虚，经方可以说是少阳太阴合病，那些这样子就可以辨出逍遥散了，这也是我在门诊中常用的一首方，效果很好。

后来我们还谈到了安神药的运用及体会，生龙骨，生牡蛎，酸枣仁，夜交藤，柏子仁。

这些专药的运用需要不断自己临床体会，最核心的还是要抓住病机，有时不一定要这些药，这段时间喜用龙骨，牡蛎，在剂量的把握有自己的一些感受及体会，还是需要不断的总结。

也特别感谢病人的信任，病人睡不着，我自己压力也特别的大，也想每个人都能够一觉到天亮，有时每个人引起的失眠不同，而有些问题，又是只有交给时间才能解决的问题，医生也是很难，这时候只能陪伴度过这段艰难的时光。

所以，保持有自己一个爱好，一种运动，一种习惯，就特别重要，总是说，外面没有别人，只有自己。

愿世间没有疾苦，愿每个相识的人被温柔以待。

即使遇见暂时困难，挫折，迷茫，依然坚定的活下去，看待这个世界冷暖。

记录|825期 2020.11.19

今天是我写日记第825天。

第一轮《伤寒论》第48天第148-150条。

早上看完病人，匆匆忙忙去东站赶动车，到南宁开会，在车上简单记录一下今天一个小医案。

男，47岁

哮喘10年余，平时用激素控制，曾多处中医诊治，效差。听朋友介绍特此来诊。

诊见：口干，口苦，口臭明显，口腔溃疡，失眠，难入睡，易醒，大便干结，2-3天一次，表证余无不适，舌淡红苔白，舌下瘀血，脉沉细弱。

六经辩证:少阳阳明太阴合病，属厥阴，夹瘀。

方用：小柴胡汤加大黄，半夏泻心汤合桂枝茯苓丸加减

柴胡 20g,黄芩 12g,白芍 10g,黄连 6g,党参 10g,姜半夏 15g,甘草 10g,红枣 10g,大黄 6g 后下,桂枝 10g,茯苓 15g,牡丹皮 10g,赤芍 15g,桃仁 10g，干姜10g

中药4付,每天一剂,水煎,口服。

很有意思的一个医案。

各位师兄：我一直迷茫～太阳少阴能合并出现吗？

二者病位都在表而病性一为阳一为阴，同一病位能同时出现两种病性？

今天发的一个医案，受到了很多师兄的争议，太少合病的问题，确实很多人一直纠结这个问题。

少阴病是在表的阴证，在表的虚寒证，这个阴证、虚寒证是机体功能沉衰不足，在少阴病的方证里面，都加了附子，细辛，干姜等温阳、温化水饮的药。

从这个角度说少阴具有表里双重属性，太少能不能合病，这是从不同六经认识、概念得出不同的争论，在临床中需要走的出来，看到各种理论在临床中的运用及实践。

今天两件事特别的开心，保持了对未来的期待，谢谢你，作为老师，都会特别希望自己的学生们能够过上幸福美好的生活吧。

愿你三冬暖，愿你春不寒，愿你天黑有灯，下雨有伞，愿你路上有良人相伴，最美好的期盼了吧。

记录|826期 2020.11.20

今天是我写日记第826天。

第一轮《伤寒论》第49天第151-153条。

早早起来，前往竞赛场地，希望师弟师妹能够有好的发挥，进入决赛，这对于我来说，也是一个好的学习机会，也是教学成果检验。

从第一站到第七站，下午成绩出来，师弟师妹们成功杀入决赛，决赛考的是整个团队配合能力，接诊能力，急救能力，沟通能力，灵活应变能力等综合素质。

作为裁判全程看到了各个队伍的表现，有特别优秀的，也有表现不尽人意的，还是需要不断训练，能够做一个合格规培毕业生，我从中也学习到了很多，感触很深。

回来，书都忘记拿了，真是人老，脑子没有用了，好的早上用琐碎时间记录下。

三物黄芩汤:四肢烦热，苦参，黄芩，生地

黄芪赤风汤:黄芪，赤芍，防风

活络效灵丹:当归，丹参，乳香，没药

通气散:柴胡，香附，川芎，肝郁气滞血瘀

半夏秫米汤:半夏30g，生薏仁30g，治疗失眠的关键剂量30克以上。口苦，肥胖，苔黄厚腻，脉弦滑。

6-15g，燥湿化痰，二陈汤

15-30g，降逆止呕，小半夏汤

30-60g，镇静安眠，半夏秫米汤

黄芪汤:黄芪，火麻仁，蜂蜜，陈皮，主治气虚便秘。

乌梅丸:上热下寒，脉弦，按之无力，脘腹胀满或痛，或胁痛，不欲饮食，肢冷，心中疼热，烦躁，上热（上半身热或胃热）下凉（下半身寒或肠寒），大便干结或干结。

栀子大黄汤:怕热，汗出，心烦，便秘

栀子大黄汤:

牡蛎散:周身汗出多，自汗、盗汗，舌淡脉沉细。黄芪，麻黄根，牡蛎，浮小麦

橘枳姜汤:心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，胸中气塞，气短，情志不畅时诸症加重。陈皮大量25-30

瓜蒌薤白半夏汤:胸痹之胸闷或胸部疼痛，后背冷。煎煮之前加白酒20-30毫升，醋次之，用水几乎无效。

理郁升陷汤:黄芪，知母，当归，桂枝，柴胡，乳香，没药，气短，喜长出气，胀痛或刺痛，情志抑郁诱发或加重。

甘麦大枣汤:脏燥，喜悲伤郁哭，容易紧张。浮小麦必须用重剂，60-140克。

四逆散:四肢厥逆，凉不过腕、踝关节，身体肿痛，自觉体内气串。

炙甘草汤:心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱，口干，皮肤枯燥，大便干燥。

炙甘草汤9味

甘草四两，炙，生姜三两(切)，人参二两，桂枝三两(去皮)，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升(去心)，麻子仁半升，大枣三十枚(擘)。

甘草附子汤:骨节烦疼，挚痛，不可屈伸，近之则痛剧，恶风，恶寒，汗出短气，尿少。炙甘草28g，附子28g，桂枝28g，生白术28g，肉桂10g。

大黄甘草汤:食即呕吐，大便干，不通，舌苔黄腻或黄厚浊。

瓜蒌牡蛎散:口干，口渴，（天花粉、煅牡蛎各30g）。

柴桂姜:口苦，便溏。

升陷汤:气短，喜长出气，生黄芪，知母，柴胡，桔梗，升麻。功用：益气升陷。

百合地黄汤:口干或口苦，小便黄赤，脉数。

桔梗汤:咽痛，咳脓黏痰或咽干。

颠倒木金散:桔梗，木香，郁金，胸痛与生气有关。

桂枝甘草汤:2:1，桂枝需要最大量，桂枝与肉桂同用。

厚朴生姜半夏甘草人参汤:腹胀满，部局部或周身怕冷，乏力，苔白，脉缓。

当归芍药散:腹中绵绵而痛，喜温喜按，舌淡黯，苔白腻。芍药剂量至少是其他药物的2倍。

逍遥散:两胁痛，或乳房胀痛，情志不畅，脾气急，神倦食少，少气懒言，舌两侧有液线，脉弦细。

枳术汤:心下肿大痞硬，胃中有食物停滞感，纳差，小便。

平胃散:湿邪，食滞，苍术、厚朴、陈橘皮、甘草。

独活寄生汤:腰痛，或伴有下肢串痛，关节屈伸不利，局部怕风怕冷，阴雨天疼痛加重，舌淡苔腻，脉弱，治疗痹证关键，独活剂量必须在40-50g，量少则无效或疗效锐减。

温胆汤:心烦不眠，夜多异梦，体胖，易疲劳，苔黄腻或黄浊，脉滑，半夏30-60才能起到镇静安神的作用。

薏仁附子散:胸痛，胸闷，阴雨天或雾霾天加重，怕冷，舌苔腻。

越鞠丸:胸胁不舒，不欲饮食，脉沉细，香附、川芎、苍术、神曲、栀子。

玉女煎:牙周红肿疼痛溃疡，烦热干渴，头痛，舌红，苔黄而干。石膏应用重剂，一般剂量大于其他药物的剂量，60g，可加反佐砂仁5-10g，辛温，温中化湿行气，制石膏大寒。

当归贝母苦参丸:小便淋漓不尽，或小便涩痛。

丹参饮:心腹刺痛，胀满痞闷，丹参，砂仁，檀香，清一两37.5，重用丹参

九痛丸:胸闷或是胸痛，遇寒诱发或加重，人参，吴茱萸，附子，干姜（无生狼牙，巴豆）

橘皮竹茹汤:哕逆，以气逆为主，有声无物，病程较长。橘皮，竹茹，生姜，大枣，甘草，人参

小柴胡汤的往来寒热:可以理解为对湿度，气压，光照，居住环境，声响，气味等变化的过敏，乃至心理的过敏（对气味的过敏，闻到刺激性气味则咳嗽频作）

乌头煎:脐周发凉，疼痛，遇寒加重，手足厥冷。技巧:川乌煮之前加蜂蜜，乌头有毒，必须久煎，注意用量，先5-10g，看期效果，慢慢加量，每次加5-6g，以防中毒。

大黄附子汤:身体一侧偏痛，全身恶寒肢冷，大便干，数日一行。

附子理中丸:腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。

半夏泻心汤:痞，利，呕，肠鸣，剂量黄连与其他中药比例1:3（6克，18克）

防己茯苓汤:四肢或头面部肌肉轻微跳动，下肢水肿，按之没指，无恶风、恶风，脉沉。

麻杏石甘汤:汗出而喘，咳嗽，烦渴，舌红，脉滑数。

韦茎汤:咳嗽，咳吐黄稠痰或脓臭痰，胸满，肌肤甲错，舌有瘀斑瘀点。

黄芪桂枝五物汤:肌肤麻木不仁，重剂生姜（60-90g），其他药物的两倍。

半夏散及汤:咽痛，因寒而发或恶寒，咽部色泽与周围色泽基本一致，无明显发红，咽喉部分泌物清晰量多，欲呕，舌淡苔白。

香苏散:胃脘部胀满，不思饮食，偏怕冷，苔薄白，舌有液线。

白头翁汤:下利，里急后重，或下利脓血，渴欲饮水。

防己地黄汤:独语不休，言语无序，行为无壮，脉浮。桂枝9，甘草6，防风9，防己3，地黄90，服药前加白酒一杯（20-40毫升）与药同沸

桂枝附子汤:身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉恶虚而涩。

酸枣仁:失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数，酸枣仁90-224克

木防己汤:喘满，心下痞坚硬，面色黑，浮肿，脉沉紧

橘皮汤的方证可总结为:干呕，哕逆，手足厥冷。

旋覆花汤的方证可总结为:脐.上水分穴压痛明显，胸前区不适，喜按揉胸前区，按揉后缓解，诸症常觉休息时加重，活动后减轻，舌黯，脉沉涩或弦或弦涩。

主要方证是:胸部不适，喜用手捶打，脉弦。

橘皮56g 茜草18g 柏子仁10g

生姜汁20ml 桃仁10g 郁金10g 青葱管1把旋覆花(包煎) 35g

7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。

甘露消毒丹:口粘，倦怠，胸闷腹胀，大便黏臭，舌红，苔腻。滑石、淡黄芩、绵茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干。

肾着汤(甘姜苓术汤)的方证是:腰重而冷痛，尿频，尿失禁。

天麻钩藤饮的方证为:头晕，头重(胀痛)脚轻(下肢无力或腰膝酸软)或头热足凉，失眠。重用天麻，尤其头晕、头胀明显者。

泻青丸:头晕，头痛，口苦，面红，便秘。龙胆草，栀子，大黄，羌活，竹叶，防风，当归，川芎

麻杏苡甘汤:（肩）关节活动受限，局部怕风怕冷。

今天是我写日记第827天。

第一轮《伤寒论》第52天第154-156条。

早上，起来，看会书，查房完后，很多人在等着，每个人都很急，都有自己的痛苦，很多从南宁来的，说了买了车票，能不能提前给他们看？

特别的为难，也能够理解彼此，每个人都要从新问诊，四诊，内针，需要慢慢的导引，越多人烦，越不能急，不然心静不下来，疗效大打折扣，也希望大家能够彼此理解，还好，有一部分是老粉丝，一直在这里看的，他们安静的坐在外面，不会进来吵我，催促我，有两个师兄的帮助。

两点终于看完了，回家躺了一会会，接到电话说要过来看看，求求我帮帮他，等不了明天，病人的需求及信任，是对我的肯定。

刚躺下就起来去到诊室，交流了一个小时，每个人都太不容易了，各有各的好，各有各的难，也许，这就是生活吧。不断的追寻，慢慢的变老，然后走完这一生。

灵山来的一个反复腹痛的患者，审症后，用了针后，就不痛了，希望能够帮到她，减轻她的痛苦，反复的求医，已经花费了太多的积蓄，更主要的是身体的痛苦，慢慢用多了针后，治疗这些久病、疑难有了自己的体会及收获，也有效果不好的，在反思，也在努力，希望能够通过自己的努力，减少病痛，减少疾苦，因为人生太短了，一眨眼的功夫，就人到中年，就老了。

看到利城，艳丽，超群，海爷，冠哥等年轻一代的努力及成长，彼此都为科室付出了很多，每个人都在默默的努力，尽自己的能最大能力做自己的事情，特别为脑病科这帮兄弟姐妹们感到骄傲、自豪，一起创业的艰辛，一起走过的路，一起喝过的酒，一起流过的泪，一幕幕都在心头，希望我们能够一直走下去。

人生不易，总有风雨，生活不易，总有坎坷。

最难的路，要自己走；

所有的苦，要自己咽……

不经历波折风浪，就看不到胜利的曙光，不跨越艰难险阻，就到不了你向往的明天！

人生的苦，自己清楚，生活的累，自己明白，心中的梦，自己去圆，脚下的路，自己去走。

祝福我们每个人吧，都能找到我们心中那个最初的自己……