学经方2年，柴胡桂枝干姜汤治疗心身疾病的中医辨证思路
佳明每天十分钟经方讲述第二期：
今天下午不是很忙，走进一位女子，她面带一点点的忧虑。
我：你怎么了？
她:我主要是乳房很痛，感觉越来越严重了，不知该怎么办？
我：主要是怎么样痛？来月经的时候痛吗？
她：胀痛，不是月经期也是痛的厉害。
我特别担心会癌变，刚做了很多的检查。
我看她的检验单，及一些彩超检查结果。
我：你平时压力大吗？
她：也还好吧，不算特别大，现在也是不做什么了。
现在还没有结婚，妈妈可能也是因为担心我的原因，而焦虑惊恐障碍，总是觉得胸闷、烧灼感，潮热感，失眠，血压高。做了很多检查，反复的住院，今天特意来找你看看，我自己也要看了。
20多岁就去国外奋斗了，所以我是个特别要强的人，很多时候都是自己扛着。
我：现在月经怎么样？
她：特别少，你别看我那么高大，我月经两天就没有了，还特别少。
通过详细的问诊，目前症见：
乳腺疼痛，焦虑，口干口苦，心烦，怕冷，月经量少，大便烂经常不成形，面色萎黄而水斑明显，舌胖大苔白，脉沉细。
六经辨证：少阳太阴合病，属于厥阴，血虚水饮。
拟方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加附子
拟方：柴胡(农) 30g,黄芩(农) 20g,桂枝(农) 20g,干姜(农) 12g,苍术(农) 20g,茯苓(农) 20g,泽泻(农) 24g,川芎(农) 6g,天花粉(农) 10g,当归(农) 15g,熟附子(农) 10g。
中药4付,每天一剂,冲服,口服。
柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散是胡冯理论体系的神合一方，在临床中运用广泛，特别是认识到厥阴病的本质后。
厥阴病病位：半表班里
病性：阴证
本质：上热下寒，虚实夹杂，寒热夹杂
厥阴病的概念的主要特点，应该是：
①“寒多，微有热，或但寒不热”；
②上热下寒。
厥阴病的治则：和解半表半里，温下清上。
《伤寒论》第147条：伤寒五六日，己发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕，但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
冯老认为：
〖解读〗伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证。医不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但已微结。
津液不下，故小便不利。津液虚少，热更伤津致燥，故渴而不呕。
气冲于上，故但头汗出。往来寒热、心烦，为柴胡证还未解，宜以柴胡桂枝干姜汤主之。
〖按〗此微结是对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬者显异。
《伤寒论》第148条是专对阳微阳注释，故胡希恕先生认为，该条是柴胡桂枝干姜汤方证，而不是小柴胡汤方证，参见专篇论述。
《金匮要略·疟病》附方(三)：柴胡桂姜汤方，治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。
〖解读〗当疟发作时，若寒多微有热，或但寒不热者，宜本方治之。
〖按〗病欲自表解则恶寒，疟发作时寒多热少或但寒不热，亦病有欲自表解之机。
本方含有桂枝、甘草，有致汗解外的作用。试看方后初服微烦、复服汗出便愈的注语可证。
临床举例：
（1）柴胡桂枝干姜汤治疗焦虑症六经辩证分析
病史：苏XX，男，62岁，因“失眠焦虑，坐立不安3年，加重9个月”来诊。
患者多年前经商失败患上“焦虑症”，失眠，焦虑，坐立不安，担心恐惧害怕，心烦气躁，经过多方中西医治疗，与文拉法辛，帕罗西汀等治疗，症状缓解不明显，现服用丁螺环酮，阿普唑仑，奎硫平。
刻诊：失眠，心烦，焦虑，坐立不安，口干，口苦，下午四五点开始潮热，面热，晚上恶寒怕冷，恶风，穿2条棉裤仍觉得冷，二便正常。
舌暗红苔白，脉寸浮尺沉细。
六经辨证：
患者口干，口苦，头晕，属少阳，典型的少阳证提纲证，心烦，潮热，面热，为阳明外证，晚上恶寒怕冷，钦州天气现在正常穿一条长裤即可，患者晚上要穿两条棉裤，为阳郁厥逆，上热下寒，寸脉浮，恶风怕冷，断为有表证，心烦，为上有热。
辨证：不寐—上热下寒，少阳枢机不利，表证不解，太阴阳虚不温，属厥阴。
考虑良久，予柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散加减。
柴胡30克 桂枝20克 干姜10克
黄芩15克 牡蛎20克 甘草10克
白芍15克 当归15克 川芎10克
党参20克 大枣10克 龙骨30克
半夏20克
四剂，水煎600毫升，分三次服用。
这是典型的“上热下寒”表现。
上热:口干，口苦，心烦，潮热，寸脉浮。
下寒:渴欲饮温水，晚上恶寒，尺脉沉细。
少阳火郁枢机不利，肾阴无以上达蒸腾滋润，肝胆之火愈旺；
上下不交，心火不暖肾阳，致热者愈热，寒者愈寒。
方子含有小柴胡，桂枝汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，当归芍药散之意，疏解少阳，桂枝汤扶正调营卫气血，解肌，当归芍药川芎调气血，干姜温运下焦之寒，与桂枝合用，龙骨牡蛎降逆安神，寒热并调，气血并立。
2017.03.17二诊：
患者症状明显好转，口干口苦减轻，潮热不甚明显，裤子只需一条外裤，整个精神状态好转，患者说老中医说我是典型阴虚火旺，要滋阴降火，老中医看了你的方子，说绝对不敢开干姜桂枝给我。
我说，您的体质及目前表现，不是滋阴降火治疗，您吃了那么久药还不好，还是两条裤子，现在症状好转了。说明思路是对的。
舌淡苔白逆，脉沉细，症状好转，效不更方，加茯苓30g，苍术30g入太阴。
该患者一直到现在都还有联系，时不时来调理下，焦虑症已经明显好转。
（2）产后抑郁，柴胡桂枝干姜汤
一个产后抑郁的病人，她失眠，一点睡不好，情绪低落，不愿与人说话，焦虑，担心自己的身体疾病，全身躯体化的症状很重，头晕，头痛，心悸，胸闷。
留针的时候我就边与之聊天，慢慢的她紧锁眉头打开了一点，感同身受，特别能够理解她的无奈及无助，她的爱人非常好是一个小伙子。
我从扶阳讲起，到悲伤思恐惊，怨恨恼怒烦，对自己身体的影响，及疾病的隐喻，及希望，聊了一个小时，出针，有了笑容。
不要吃西药先，给我两个星期的时间。
舌淡苔黄，寸郁尺弱，柴胡桂枝干姜汤：
柴胡30g，桂枝20g，干姜10g，天花粉20g，黄芩15g，牡蛎30g，龙骨30g，红参10g（焗服），半夏30g，茯神30g，3剂，水七碗，煮水4碗，去渣，再煮成3碗，分三次服用。
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤 7味 柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两，炙。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
从病的来路上有表不解【患者恶寒怕冷，说月子没做好，穿着厚厚羽绒服】，从病的发展趋势看。
更多是化热的见端【胸中烦，舌苔也有化热之征象】。
方中少量干姜是针对胸胁满微结而设。
柴胡使用可以从小量用气，本经：主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。
在小柴胡汤中用到120g得到启发，肝气郁结，枢机不利的人群太多，很多人用了后会觉得胸中烦躁感明显减轻。
我体会要大剂量，看中的是推陈出新，这四个字，太关键了，本经中有这四个字的不多，大黄也是。
此患者前几天遇见其爱人来找我治疗，说其妻子抑郁已经痊愈。
诊一林氏女性病人，46岁，失眠，难入睡，心烦，坐立不安，问之，过于担心身体的疾病，治疗不好，已经有2月余失眠。
腹诊：消瘦，腹软，无压痛，大横处触之有一条索壮的结节，舌红苔黄腻，寸脉浮亢，即予扎大横，针处有阻滞感，稍停，患者觉得一阵触痛，痉挛，心里觉得有恐惧感。
问：为什么会这样？
答：大横有治疗：惊恐善怖。
可以疗情志的疾病，你忧思惊恐，郁结于此，边说边聊，已扎上足三里，运针。
问之：还有刚才的触痛感否？
患者答：已经没有那么明显。
再扎，盲腧，天枢，气海，建里，用艾温针诸穴，花了90分钟。
出针，患者觉得周身舒畅，安神定志，浮亢之寸脉明显好转，舌苔腻有所减轻，予柴胡龙骨牡蛎处之。
（3）柴胡桂枝干姜汤治疗失眠
马某，女，27岁，失眠1月余来诊。
自诉1月前无明显诱因下失眠，难入睡，口干不欲饮，心烦，怕冷，周身乏力，觉脐动如豚，大便稀烂，月经量少。无口苦、汗出、胸闷、腹痛等。
舌红苔黄腻，脉沉细。既往有“神经衰弱”病史。
PE:神清，萎黄貌，精神差，对答切题，声低气微，手脚冰凉。N·S(－)。
诊为:不寐－少阳阳明太阴合病(属厥阴)
柴胡18g 黄芩15g 桂枝10g 干姜10g
牡蛎20g 天花粉15g 当归15g 白芍12g
川芎10g 泽泻12g 茯苓40g
白术30g。
本例为明显上热下寒的医案，热扰于神故失眠，口干、心烦、腹部跳动都是上热的表现，又有怕冷、大便溏烂、月经量少、手脚冰凉等下寒的症状，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散原方。
患者服用五剂后，能够慢慢入睡，可以入睡4小时左右，嘱其调整生活方式，调整心态，养成好的睡眠习惯。
心身疾病的治疗，涉及的因素很多，作为医生，有时你会觉得很多时候无能改变，家庭、环境、经济等等，一切在于内在的觉醒及改变。
愿你飞向向往的生活
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。