长期鼻塞又突发视力模糊，到底是谁在作怪？
一起来看看怎么回事儿吧！
病例简介
52 岁女性，既往体健，半年来双侧鼻塞，进行性加重，伴有头痛，少许清水样涕，无黄涕，无涕中带血，无发热，未重视，未正规治疗。近一周出现了视物模糊，于是到眼科门诊。
患者突然出现视力模糊是为何？
患者近一周出现视物模糊，说明可能出现了视神经损伤，那么视神经损伤的原因是什么呢？
眼科查眼眶 CT 示右侧筛窦占位伴局部骨质吸收（图 1），转入耳鼻咽喉科进一步诊治。
图 1 眼眶 CT 示右侧筛窦占位伴局部骨质吸收。
结合眼眶 CT 结果，可初步确定病变部分，患者视力模糊可能也是因视神经受到压迫而影响视力。那么病变性质是什么呢？此外，结合患者病情：鼻塞已半年有余，且呈进行性加重，那么此次视力受损与鼻塞是否有关？
鼻塞与视力模糊有何关联？
专科查体：鼻中隔明显左偏，右侧中鼻甲受压向内移位，右侧中鼻道内见一占位，表面光滑，质地软（图 2）
图 2 内镜示右侧中鼻甲受压向内移位，右侧中鼻道内见一占位，表面光滑，质地软。
右侧中鼻道内同样见一占位，其鼻塞症状可能是由其引起的。接下来要解决的问题是右侧筛窦占位和中鼻道内的占位病变性质是什么？两者之间又有什么样的关联？
鼻颅底 MRI 检查揭示答案
进一步行鼻颅底 MRI 检查发现右侧筛窦区囊性占位（图 3）。
图 3 鼻颅底 MRI 平扫 + 增强：右侧筛窦区囊性占位，囊肿考虑，右侧上颌窦、蝶窦积液。
TIPS：鼻窦占位性病变早期临床表现不明显，良性病变发现时肿物较大，与周围组织结构密切接触，产生压迫症状，严重时伴骨质吸收，鼻窦增强 MRI 可以帮助区分肿物良恶性质，明确肿物边界，对诊断有积极的提示作用。
鼻窦囊肿是一种常见的鼻窦囊性病变，通常是由于窦口引流不畅，无菌性的囊液大量聚集，囊液不断聚集而导致囊肿不断增大，可以压迫、破坏并吸收周围骨质。
临床上鼻窦囊肿患者有超过一半以上无明显症状或仅头痛，仅有不到 1/3 的患者会引起不同程度的视力及眼眶甚至颅内并发症。一部分鼻腔囊肿患者是以视力模糊，甚至是因为突然失明而首诊的。
鼻窦与视神经走行关系密切，管内段视神经由蝶骨体、蝶骨小翼和后组筛窦外侧骨壁包绕而成，其外侧骨壁菲薄，而且管内视神经脂肪及其他结缔组织比较单薄，故后组鼻窦囊肿可压迫视神经而影响视力。
目前认为鼻窦囊肿患者视力下降的主要机制是视神经长期压迫出现的缺血和炎症的发生，一旦继发感染可引起严重的视神经损伤，甚至导致永久性失明。局部感染扩散而导致视神经的脱髓鞘和传导阻滞可能是视力不可逆损伤的关键因素。
鉴别诊断：
●霉菌性上颌窦炎 多见于老人，女性多于男性，单侧鼻窦发病，以上颌窦发病率最高，临床表现如单侧鼻塞、流脓涕、或有恶性。亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。一般无全身症状。鼻窦 CT 示窦腔内不均匀密度增高，70％ 可见高密度钙化斑。最终诊断依据病理。
●鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤 多发生一侧鼻腔鼻窦，上颌窦多见，手术时易出血，术后易复发，有恶变倾向，病检可确诊。
●鼻腔鼻窦恶性肿瘤 单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭、外鼻变形、面部麻木、剧烈头痛、一侧鼻腔内有新生物，表面常不光滑等，病检可确诊。
综上考虑，初步诊断：右侧鼻窦囊肿，右侧慢性鼻窦炎。
鼻窦囊肿诊断成立，下一步如何治疗？
鼻窦囊肿早期可无明显症状，随着病情发展可出现鼻塞、头痛、眼痛、面部变形等症状，严重者可出现视神经损伤等严重并发症，对此类患者应早期诊断，及时进行手术，并减压视神经等治疗，有机会改善患者视力预后。
术前用药：考虑到患者合并慢性鼻窦炎，予鼻用糖皮质激素布地奈德 256 μg/天。排除禁忌症后予手术治疗。手术见右侧窦腔内淡黄色液体，伴胆固醇样结晶，筛窦顶骨质吸收，触之软（图 4 箭头所示）
图 4 右侧窦腔内淡黄色液体，伴胆固醇样结晶（左图），筛窦顶骨质吸收，触之软（右图箭头所示）。
TIPS：临床上对鼻窦黏液囊肿以手术治疗为主，手术存在有一定风险。术中打开囊肿前壁，吸除淡黄色液体，检查腔内，小心剥离囊壁，尽可能去处囊肿结构，避免复发。因筛顶处骨质吸收，对此处囊壁予以保留，术毕仅填塞少量可吸收材料止血，术后配合鼻用激素，愈合快。
● 病理报告
粘膜慢性炎伴良性囊肿形成，囊壁内衬假复层纤毛柱状上皮，内见嗜伊红无定形粘液样物。
● 术后恢复情况
患者术后双侧鼻腔通畅，仍有视物模糊，无头胀、头痛不适。出院一周后门诊随访情况：患者右眼视力模糊较术前有好转，无不适。
内镜检查：双鼻腔通畅，鼻中隔基本居中，右侧窦腔内光滑，上颌窦口开放良好。
精彩点评
该病例诊断明确，为巨大的鼻窦粘液性囊肿。鼻窦粘液性囊肿为常见的鼻窦良性病变，引起患者视力改变者并不少见，但巨大到引起颅底骨质破坏、单侧鼻腔结构损害严重如该例患者的情况还是少见的。
鼻颅底磁共振及 CT 在粘液性囊肿的确诊中起着重要的作用，可以有效确定病变性质及病变范围，为该疾病的诊断和治疗提供有力辅助。
鼻腔囊肿的治疗原则是早期诊断、及时手术。手术治疗可通畅鼻窦引流，本例手术治疗非常成功，彻底清除了囊肿，避免了视力的进一步恶化。
病例素材来源：丁香分享汇