李顺民：参苓白术散治慢性肾炎案

李顺民 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，二级教授，医学博士，博士生及博士后导师，全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，中国医院优秀院长，广东省劳动模范，深圳市名中医，鹏城杰出人才。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

郝某某，女性，34岁。初诊：2013年8月27日。

发病节气：处暑后4天。

【发病过程】

主诉：发现蛋白尿2年余。

既往史：既往无特殊病史。否认高血压、糖尿病、乙型肝炎等病史。

【首诊证候】

现病史：2年前无明显诱因体检发现尿检异常，蛋白尿伴隐血，尿蛋白定量0.89g。近期查肾功能正常，尿PRO4+，BLD2+，RBC 92，WBC 62。

现症见：现尿急尿胀，尿不尽，小腹胀，口不干，纳可，眠多梦。舌尖红，苔薄白，脉细数。

体格检查：舌尖红，苔薄白，脉细数。

辅助检查：尿PRO4+，BLD2+，RBC 92，WBC 62。

【辨证论治】

中医诊断：尿浊病（脾虚不摄）。

西医诊断：慢性肾小球肾炎。

治法：健脾固摄。

处方：莲子10g，薏苡仁20g，砂仁10g，黄芪30g，白扁豆20g，茯苓10g，炙甘草5g，白术15g，山药30g，桔梗10g，金樱子肉20g，芡实30g，白茅根30g。7剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊，2粒，口服，每日两次

【随诊过程】

复诊2013-09-10

腹泻2天，疲劳，双眼胀痛，眠差，多梦，纳可，苔薄白，脉细。尿PRO2+，BLD+，RBC 9/uL。

去桔梗，加五爪龙30g、合欢皮20g、连翘10g。7剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊，2粒，口服，每日两次。

复诊2013-09-17

今日复查尿PRO+，BLD+，RBC 12/uL。

去砂仁、白茅根、合欢皮、连翘，加益智15g、鸡血藤30g、桑寄生10g、制何首乌20g。7剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊，2粒，口服，每日三次。

复诊2013-10-08

疲劳，劳累后双腿发软，乏力，眠差，怕冷，多梦，纳可，大便日1次，干，夜尿2次，苔薄白，脉细略沉。尿PRO2+，BLD±，RBC 3/uL。

去白扁豆、鸡血藤，加党参20g、狗脊15g、烫骨碎补15g、沙苑子20g、制巴戟天10g。21剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊 2粒 口服，每日两次。

复诊2013-10-29

今日复查尿PRO3+，BLD±，RBC 16/uL。

去薏苡仁、党参、狗脊、烫骨碎补，加干益母草20g、炒酸枣仁30g、连翘10g、莲须10g。14剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊 2粒 口服 04每日两次。

复诊2013-11-12

今日复查尿PRO3+，BLD2+，RBC 18/uL。眠差难入睡。

去茯苓、桑寄生、连翘、制巴戟天，加生地30g、茯神10g。7剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2013-11-19

眠差难入睡，偶有双腿发软，疲劳，咽有痰，痰白带黄，大便日1次，舌尖稍红，苔薄黄，脉细。尿PRO+，BLD+，RBC 7/uL。

加合欢皮20g、首乌藤30g、桑葚20g。7剂，日1剂，水煎分两次服。

昆仙胶囊 2粒 口服。每日两次。

复诊2013-11-26

尿PRO+，BLD-，RBC 6/uL。复查血常规正常，Cr 4.02umol/L，BUN 6.9mmol/L，UA 215umol/L，CysC 0.81mg/L。ALT 17.7U/L，AST 26.6U/L，GGT 8.5U/L，ALB 33.5g/L。24h尿蛋白定量 618.4mg/24h（尿量 1.62L）。

去莲子、首乌藤、桑葚，加牛膝20g、桑寄生10g。7剂，日1剂，水煎分两次服。

甲泼尼龙片[进口] 12mg 口服，每日一次；

兰索拉唑片 15mg 口服，每日一次；

昆仙胶囊 2粒 口服，每日两次；

慢性肾炎是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病，在古医籍中没有相应的名称，根据其临床表现，分属于中医的“水肿”、“腰痛”、“尿血”、“虚劳”、“头痛”、“眩晕”等范畴。

本例患者属脾虚不摄型，脾虚，无力运化水湿，致湿浊、热毒、淤血、水气等实邪结聚于内，浊邪壅滞，造成水肿、纳呆、腹胀、恶心呕吐、精神萎靡甚至昏迷等本虚标实之证。

本例患者既有疲劳、劳累后双下肢软、乏力、纳差、便溏、夜尿增多等本虚表现，亦有尿急、尿胀、小腹胀等湿浊、水气等标实表现，以疲劳、四肢酸软乏力、便溏等脾虚湿盛为主证，兼尿急、尿胀、小腹胀，蛋白尿伴隐血，故李教授认为该病治疗应攻补兼施，既要补益脾肾，亦要利湿泻浊止血，主方参苓白术散健脾渗湿，金樱子肉、芡实补肾固精缩尿，白茅根清热利尿，凉血止血，在整个治疗过程中，李教授根据病情变化进行加减应用，经治疗后患者明显改善，复查尿蛋白、隐血、红细胞等指标明显下降。

此医案再次从临床实践角度说明，关于慢性肾炎的治疗，中医辨证方案并非一成不变的。对于慢性肾炎的治疗。可能用到健脾益肾方、参芪地黄汤，甚至天麻钩藤饮、补阳还五汤等等。因为脾为后天之本，脾旺四季不受邪，脾肾相关，脾肾双补，健脾固肾，以消蛋白尿，殊途同归。可见临床症状改善，化验指标明显好转。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■