心内科夜班宝典，科室里就差你没收藏了！（上篇）

*仅供医学专业人士阅读参考

心内值班宝典，科室里其他人都收藏了。

大家对于心内科的夜班总是很头疼，其实归根到底是对于一些紧急情况不能及时识别并熟练处理，本文将就心内科常见的高危心电图的识别与处理展开讨论，大家一起学习！

图1 常见高危心电图类型

一、缓慢性心律失常

慢性心律失常：临床上最常见窦性停搏。

1 窦性停搏

窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长停搏，长的P-P间期不是基本窦性心律周期的整倍数，常伴有房室交接区性逸搏心律。

图2 长达4s的窦性停搏

图3 心动过速终止后的窦性停搏

窦性停搏最常见于病态窦房结综合征。

处理：

1.窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次、无症状，则无需治疗。

2.如心率低于每分钟50次，且有症状者可用提高心率的药物（如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素），或考虑安装起搏器。

3.显著窦性心动过缓伴窦性停搏，且出现晕厥者应安装人工心脏起搏器。

2013年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐：

1.I类：明确的症状性心动过缓，建议植入永久性起搏器。

2.IIb类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植入永久性起搏器。

二、快速性心律失常

1 快速性心律失常

临床上最常见的是阵发性室上性心动过速。是指起源于窦房结、心房、交界区及旁路所致的各种心动过速。

图4 常见室上速类型

图5 折返环所在部位及心电图表现

图6 顺向型房室折返性心动过速

该心电图表现为窄QRS波的心动过速，RR间期绝对规整，R-P呈1：1室房逆传，确定逆行P波所处的位置，测量R-P间期与P-R间期。

若逆行P波出现在ST段-T波顶峰上，其R-P间期＞70ms，说明通过房室结前传，旁路逆传，即为顺向型房室折返性心动过速。

图7 慢－快型房室结折返心动过速

若逆行P波出现在QRS波群中或J点附近，其R-P间期＜70ms，多考虑为通过房室结慢径路前传，快径路逆传，则为慢－快型房室结折返心动过速。

处理：

1.尝试迷走神经手法：Valsalva动作，屏气10-30s；颈动脉窦按摩：单侧按5-10s；冷水毛巾或冷水浸面：10℃。

2.维拉帕米0.15-0.2mg/kg（一般可用5mg）稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10-15min后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。

3.普罗帕酮1.0-1.5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10-15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。室上速终止后即停止注射。

4.胺碘酮上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后10-15min可重复静注150mg。

完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。终止后即停止用药。

5.射频消融治疗（推荐）。

房颤

图8 心电活动示意图

图9 A为窦性心律心电图，B为房颤心电图

房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。主要表现为：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则。

房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，房内附壁血栓形成。

针对房颤合并预激综合征处理，《心房颤动：目前的认识和治疗建议2015》建议：

1.I类:

1.预激综合征伴房颤，心室率快，血流动力学不稳定，推荐立即直流电复律（证据级别C）；

2.预激综合征伴房颤，心室率快，血流动力学稳定，推荐静脉应用普鲁卡因胺或依布利特转复窦律或控制心室率（证据级别C）。

3.预激综合征伴房颤患者，推荐导管消融旁路，特别是旁路不应期短且有快速前传时（证据级别B）。

2.III类：

静脉应用腺苷、洋地黄（口服或静脉注射）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（口服或静脉注射）。此类药物因加快心室率对预激综合征伴房颤患者可能有害（证据级别B）。

因此：

1.血流动力学不稳定患者应首选同步电复律；

2.稳定血流动力学可用静脉普罗帕酮、伊布利特、普鲁卡因胺转律或控制心室率。

3.对于静脉注射胺碘酮用于预激综合征伴房颤的用药方案，目前存在争议，静脉应用胺碘酮有心室率加速导致室颤的个案报道，基于此2014年HRS房颤指南不建议应用。

3 室速

1.病因治疗；

2.可首先进行药物治疗：静脉应用胺碘酮、β受体阻滞剂、利多卡因、索他洛尔；胺碘酮150mg10分钟内注射，可重复使用直至总量达2.2g/24h；

3.同步电复律；

4.埋藏式心脏复律除颤器安置术（ICD）:血流动力学不稳定的持续性室速，造成的心脏性骤停。伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血流动力学稳定或不稳定。不明原因晕厥电生理检查诱发出临床相关的持续性室速。

5.射频消融术。

4 尖端扭转性室速

图10 尖端扭转型室速

心电图：最初表现为窦性心律，QT间期延长，随后出现宽QRS心动过速，约200次／分，QRS波形态和轴不断变化，提示为尖端扭转型室速（TDP）。

处理：

1.已经发生TDP的患者，首要措施是停用一切可能引起QT间期延长的药物。对待患者，应反复询问病史，并审视其正在应用的所有药物；

2.硫酸镁：发作不严重者可0.5-1g/h维持静脉点滴，直至TDP减少、QT间期缩短至500ms以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予1-2g稀释后缓慢静脉注射；

3.补钾：积极静脉补钾（静脉注射及口服），将血钾维持在4.5-5.0mmol/L；

4.若患者伴有心动过缓可用临时起搏治疗；等待起搏时，可用升高心率药物，如阿托品、异丙肾上腺素。

5.对获得性QT间期延长合并TDP不建议使用抗心律失常药（尤其是胺碘酮）。

参考资料：

[1]张海澄.无症状心律失常管理策略[J].中国心血管杂志,2021,26(1):8-11

[2]张景瑞,李梦梦,马长生.2019 ESC室上性心动过速管理指南解读[J].中华心血管病杂志,2020,48(5):425-428.

[3]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2020,34(3):189-253.

[4]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.2020室性心律失常中国专家共识解读[J].中华心律失常学杂志,2020,24(4):348-350.

本文首发：医学界心血管频道