爱诺案例：晚期脂肪肉瘤，多方案联合依据不足

杨先生，55岁，于2021-2-12左右出现右大腿不适，触及包块，未在意。2021-2-14出现右大腿肿胀，疼痛，并逐渐加重。2021-2-23 MR：右侧大腿后侧肌肉异常信号。胸部CT：双肺多发实性结节。2021-3-4行右大腿肿物穿刺活检，病理符合去分化脂肪肉瘤（DDLPS）。2021-3-2开始口服安罗替尼12mg QD,连续服用2周，停1周。2021-3-9开始化疗，用药为：多柔比星脂质体40mg d1-2，异环磷酰胺3g，d1-5,Q3W，同时给予美司钠。2021-3-14给予特瑞普利单抗240mg，每两周一次。目前患者右下肢疼痛不适，影响行走。

由于肉瘤在国内发病率低，在北京肿瘤医院主治专家积极参与下，爱诺美康联系并预约了纪念斯隆凯特琳癌症中心肉瘤专科主席William D.Tap博士，他是美国肉瘤基金会医学委员会委员，也是NCCN软组织治疗指南专家组成员。并在3月31日进行了中外专家联合会诊，为患者制定治疗方案。

William D.Tap博士开门见山指出，对于去分化脂肪肉瘤来说，NGS测序是非典型的，因为在12q、MDM2和CDK4中没有看到特征性拷贝数的增加。Rb功能突变的缺失也是不典型的，因为这会使CDK4的外显性缺失。BRCA2突变不具有致病性。强烈建议病理复核，因为准确的诊断是针对治疗的关键。

如果是去分化脂肪肉瘤，蒽环类和异环磷酰胺是一个合理的方案。这通常可以控制快速增长的疾病，并允许根据毒性调整方案。如果对目前所用四种组合药有反应，我认为是化疗引起的反应。减少疾病负荷的可能性很低，因此希望得到稳定的结果。我们倾向于使用75mg/m2的阿霉素。不确定多柔比星脂质体是否具有相同的活性。我们也倾向于把异环磷酰胺剂量推到更高的范围，7.5-14mg/m2。

有传闻说去分化脂肪肉瘤对PD1抑制药物有反应。然而，我们往往不把它作为一线治疗。PD-1抑制剂联合化疗的疗效/长期可行性也不确定——这些研究正在美国进行。吉西他滨和多西紫杉醇是治疗去分化脂肪肉瘤的理想方案。这是二线治疗可以考虑的。其他有活性的细胞毒性药物是艾瑞布林，达卡巴嗪。

如果发现了CDK4和MDM2扩增，而RB突变感觉不准确，可以考虑使用CDK4抑制剂。然而，对于Rb功能突变缺失不推荐使用这种方法。Selenexor或MDM2抑制剂也可被视为典型的去分化脂肪肉瘤用药，但本例的NGS结果不支持。

安罗替尼等多靶向酪氨酸激酶抑制剂在去分化脂肪肉瘤中往往活性最低。对于另一种诊断，如未分化多形性肉瘤或平滑肌肉瘤，可以提出不同的治疗建议，后者可能有免疫组化CDK4、MDM2阳性和NGS匹配的特征。

对局部病变，特别是椎体病变，如果造成了临床后遗症的话，可以局部治疗。如果得到控制/稳定性，也可以考虑原发灶的局部治疗。北京肿瘤医院主治专家与美国专家讨论后，对于后续治疗方案达成了一致，也为患者免去了去美国的舟车劳顿。希望患者在中外专家努力下，能获得更好的疗效。

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