营养不良肿瘤患者易发低钠血症
尉浩斌主治医师
肿瘤营养与代谢治疗科
中国科技大学附属第一医院西区
人体内总钠量不一定丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加，血清钠水平却<135mmol/L时，即称为低钠血症，仅反映钠在血浆中浓度的降低。肿瘤营养代谢内科临床上较为常见，老年患者更甚，主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。临床上，血Na在130mmol/L以上时，极少引起症状。血钠在125～130mmol/L之间时，可表现非典型胃肠道轻微症状；即使血钠浓度＞120～125mmol/L时，患者的症状依然不突出；而当血钠降至115mmol/L～120mmol/L之间时，患者易并发脑水肿，此时主要症状为头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。患者还会出现厌食、恶心、呕吐、腹痛、注意力不集中、乏力等症状；当血钠＜110mmol/L时，患者会出现意识障碍、昏迷、幻觉、癫痫、椎体外系症状，若脑水肿进一步加重，可出现脑疝、呼吸衰竭，甚至死亡。
低钠血症的临床表现严重程度还取决于血钠下降的速度。若低钠血症在48小时内发生则有很大危险，可很快出现抽搐、昏迷、呼吸停止或死亡，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过快时易发生，并造成永久性神经损害。除脑细胞水肿和颅内高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿的临床表现。
机体产生低钠血症的机制，大致分为三类：首先，总体钠减少的低钠血症。常因为体液的流失造成，体内钠的丢失大于水的丢失。至于水丢失的途径，则为肾内钠的丢失(Na+>20mmol/L)，及肾外丢失(<20mmol/L)两种，前者源于利尿剂的使用、肾小管疾病、血糖增高的疾病等，而后者是因为胃肠道丢失、脑性失盐综合征等；第二种为总体钠正常的低钠血症，主要原因有促抗利尿激素的产生的糖皮质激素缺乏而引起尿液减少，从而减少水的排泄。甲状腺功能的减低也可引发类似的状况。急性精神分裂症、药物引起的低钠血症，都可以引发总体钠正常的低钠血症；第三种为总体钠增高的纳低血症，源自患者体内有水滞留，所以造成了低钠血症。
低钠血症诊断分3步：首先，确定是否存在真正的低钠血症，需要计算血浆渗透压，不同渗透压时低钠血症病因不同。若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血症，渗透压增高则为高渗性低钠血症；其次，根据细胞外液容量状态判断是水潴留还是水丢失；再测定尿钠浓度，确定肾丢失或肾外丢失。容量低者的低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致，血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素氮、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿钠L者，提示经肾外丢失。尿钠>20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na+重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起。低者提示有醛固酮过低的情况。因为纳低血症的种类比较多，而引发该病的原因也有很多，所以在进行治疗时，应该弄清致病的具体原因而不是盲目的治疗，从上述可以看出，有的钠低血症虽然表现一样，但是会引发严重的后果，所以也要求各位患者要对低血症有着比较高的重视，在发生症状后要及时、尽快的就医，以免病情的恶化造成不必要的后果。
实验室检查：血钠低于135mmol/L可诊断为低钠血症。尿钠＞20 mmol/dl为肾丢失钠增多，尿钠＜20mmol/dl为肾外丢失。正常容量低钠血症患者的尿钠浓度＞20mmol/L，高容量低钠血症患者尿钠浓度＜10 mmol/dl。
急性低钠血症的治疗 低钠血症发生在48小时内，治疗目标为每小时使血钠升高2 mmol/L，可静脉滴注3%氯化钠，同时注射袢利尿剂以加速游离水的排泄，使血钠浓度恢复更快；如果出现严重的中枢神经症状（例如抽搐或昏迷等）可加快滴速。在最初24小时内，每2～4小时监测生命体征、神经功能状态、血清电解质、液体平衡，随着病情缓解，间隔时间至6～8 小时，随后监测时间延长至12～24 小时。
慢性低钠血症的治疗 寻找病因，病因去除后有些低钠血症随之消失。病因暂时不能去除的患者，限制水的摄入，抑制抗利尿激素（ADH）释放，增加溶质摄入并适当促进水排泄。治疗原则为血钠上升不快于每小时0.5 mmol/L，第1个24小时内血钠不高于120mmol/L。
失钠性低钠血症的治疗 主要原则是补钠，应首先给予等渗生理盐水，等渗盐水既可以补充血容量又能够提高血浆中钠水平。利用下列公式计算补钠量：缺钠量（mmol/L)=（正常血钠-患者所测血钠）×体重×0.6，1克氯化钠相当于17mmol，女性按总体水的50%计算，第1个24小时先补给总量的1/2～1/3较为安全。输葡萄糖注射液会加重低钠血症。
稀释性低钠血症的治疗 纠正低钠血症给予钠盐可加重水肿，纠正总体水过多用利尿药则可加重低钠血症，治疗比较困难。原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水量之和，可适当使用襻利尿剂增加水的排泄；限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入量不超过3克。
作者 尉浩斌 主治医师 从事肿瘤内科及肿瘤营养代谢临床工作十余年。门诊时间：周二下午
附：肿瘤营养与代谢治疗科
具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。 病区开放床位55张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。
开展肿瘤内科常规业务：
■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治
■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗
■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗
■ 承接肿瘤药物的临床试验研究
■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究
■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗
专科特色临床业务：
营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）
营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗
晚期难治性食管癌多线药物综合治疗
癌性恶液质逆转治疗
癌性肠梗阻内科诊治
癌性上消化道梗阻内科诊治
诊治癌性急慢性胃瘫
调理肿瘤患者胃肠道功能
END