吴佩衡讲伤寒 | “伤寒第一方”乱用不得！误服桂枝汤后可能产生这些变证
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
词解：
①小便数：即小便次数多而量反少。
②脚挛急：是脚不能伸之意。挛，音鸾。
③厥：即手足冷。
④谵：即神昏妄语，谵音占。
⑤烧针：即火针，即将针烧热刺入。
解释：
第一段：首先提出的“伤寒”二字，是广义的伤寒，证见脉浮、自汗出、小便数、心烦微恶寒、脚挛急，是心肾阴阳两虚之证。阳气内虚，则脉浮、自汗出，而微恶寒；肾气不固，则小便数。心阴不足则心中烦，血不养筋而脚挛急。如见头痛项强或体酸困，是微有肌表之证，应与桂枝附子汤调和营卫，阴阳兼顾而解肌表之邪。如无头痛项强、体酸困等情况，则非表邪，是为阴阳两虚伤寒之证变，当与芍药甘草附子汤调补阴阳之气，则病可愈。医者不识，只注意脉浮、自汗出、微恶寒，而忽略小便数、心中烦、脚挛急等证，竟误与桂枝汤解肌发汗以攻其表，重伤阴阳之气，是为误治而变坏证。
第二段：误服桂枝汤发汗后，重伤其阳，阳气不达于四末，故手足厥冷，阳虚则津液不升而咽中干，心肾之水火不交而见烦躁，寒气上逆故见呕逆。本证亟见咽中干与烦躁等状，但未见渴喜饮冷，而见吐逆，故与邪热灼阴之证不同，自不能投苦寒之剂以清其热，故以甘草干姜汤与之。方中干姜炮黑，变辛温之性而为苦温，配甘草之甘，取甘苦合化，温中挟阳而生津液，俾阴阳来复，以回其厥。倘服此方后，厥仍不回着，则应加附子扶阳回厥为有效。若厥愈足温，两脚仍拘急者，是阳虽复而阴尚未复，血液不足以养筋脉，故用芍药甘草汤苦甘合化，以复其阴，使筋脉得舒，其脚即伸。芍药甘草汤苦甘化阴，有人参之气味，所以大补阴血，血得补则筋有所养而自舒。
第三段：设若误服桂枝汤发汗后，重伤阴阳之气，胃气不和而见谵语者，应有虚实之分，实则谵语，虚则郑声。如兼风口燥咽干，喜冷饮者，是胃热阴虚，神乱不安之谵语，才能少与调胃承气汤泻胃热而和胃气；如果口中润和，并不渴饮，又属于胃寒阳虚，神虚无主之郑声，则调胃承气汤不可轻试。
第四段：假如太阳之本寒与少阴之标阴而化病者，又属于太阳少阴营卫阴阳两虚之证，本应与桂枝附子汤调和营卫，温少阴之寒，以扶其阳。医者不识，误以桂枝汤或麻黄汤或其他辛散之药重发其汗，更伤其阳，故应以四逆汤扶阳收纳以生其阴，阳生则阴长，阳回而阴随之而生。
甘草干姜汤方。
甘草四两(炙)，干姜二两(炮黑)
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
芍药甘草汤方
芍药、甘草(炙)各四两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两(去皮，清酒洗)，甘草二两(炙)，芒硝半升
上三味，以水三升，煮取一升，去滓。内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方
甘草二两(炙)，干姜一两半，附子一枚(生用，去皮，破八片)
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
按：“强人可大附子一枚、干姜三两”。强人反加量，与事实不大相符，因强人阳气不大虚，抵抗力较强，何必加重。编者以为“强”字恐系“弱”字之误，这是临床实践经验所得，特提供参究。
原文注明本方以水三升煮取一升二合，只煮减去水一升八合，恐生附子尚未煮透，服之中毒麻醉。在体质较健者，服后发生麻醉，反增痛苦，在体质较弱者，中毒麻醉后，可能有生命之虞。故凡煮生附子与制附片，必须先将附子、附片煮透，试尝少许，以不麻口为度，再加入其他药物同煎10~20分钟，即可服之。这种煮法附带说明，务希用此药时，严加掌握。
四逆汤为少阴虚寒证之主要方剂，此证用之以招纳欲散之阳，太阳病用之以温经散寒，与桂枝汤同用以治太阳表虚里寒之证，太阴病用之以治水寒土湿，少阴病用之以救肾中之元阳，厥阴病用之以顺接阴阳而回薄厥。生附子、干姜，其性大温大热，彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，通行十二经，走而不守，回阳生津，温润而不燥烈，为斩旗夺关之良将；而以甘草主之者，从容筹划，自有将将之能。
本方不仅能治太阳以及三阴寒化之证，如得其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷。编者以为此方既能回阳救逆，化气而生津，则凡男女老幼一切阳虚因寒湿而病者皆可服用，何必定要见阴盛阳衰已极，四肢厥逆，真阳将脱之时，而始放胆用之?未免太不知几。知几者，一见是阳虚内有寒湿之证，即以此方在分量轻重上斟酌予为防范施治。只要认证确实，才不致拖延成为慢性疾患，更不致酿成纯阴无阳之候。一旦酿成纯阴无阳之候，虽仲景立方之意甚善，然恐已危殆难挽，追之不及，至此反被不识者指责医生之误用姜附，而不知用姜附之不早也，此系平素治验所得，特并及之。
按语：本条伤寒脉浮，自汗出，以下各证及误治变坏证之补救等法，想系三人而非一人之病，如果系指一人之病变及误治补救之过程，即与事实不符，不免矛盾重重。编者认为可能原文有错简，为避免蹈此覆辙，故特将本证分四个阶段加以解释，以资学习参究。
第一段之证，既无头疼、颈强、发热等太阳证之表现，则属于阴阳两虚，似应以芍药甘草附子汤调补阴阳，无不立效。即使微有表证，又属于营卫不和，肾阳内虚，即应以桂枝附子汤温固肾阳，扶正除邪，调和营卫而解肌表之邪，何致变证迭出，病变无常?
第二段：医者不识六经辨证论治，竟粗枝大叶，反以桂枝汤误攻其表，得之必多汗，重伤阴阳之气而变坏证，此际似应以四逆猪胆汁汤大补阴阳之气，始有起死回生之效，或用茯苓四逆汤阴阳兼顾而交心肾，亦有特效。原文幸以姜草温暖脾胃而复中焦之阳，可能使厥愈足温，再以芍草苦甘合化，养阴生血，使脚挛急即伸，虽分先后治疗，但对证处方，尚属正确。如此，其病谅可痊愈，想不致又变成胃气不和，阳明燥热谵语调胃承气之证。因此，第三段可能是第二个病人患同样的病，真阴素虚，医者不知辨证施治，误用桂枝汤攻表发汗，重伤其阴，使胃气不和而成阳明燥热烦扰神明不安之谵语证，才合少与调胃承气汤清泻燥热而止谵语，服后谅亦痊愈，既非太阳表邪之证据，何以又重发汗，复加烧针逼汗而成真阳将亡之坏证?因此，第四段可能又是一个病人患同样的病，真阳素亏，医者不识六经辨证治疗，而误以桂枝汤或麻黄汤重发其汗，更伤其阳，复加烧针逼汗不止，造成真阳危亡之坏证，才合用四逆汤回阳救逆而挽颓绝。此证如果真是一个病人，迭经误治，病机转化无常，在治法上，忽而温中以扶其阳，忽而清热以滋其阴，忽而又转阳明谵语，用调胃承气，忽而又重发汗，复而烧针，竟酿成虚寒已极、真阳将亡之四逆汤证。
本条的误治变坏及其救逆等疗法，编者数十年来尚未得见，为了便于学习和研究，特反复争辨，以供参考。又因限于水平，可能不够正确，尚希高明指正。
吴佩衡(1888-1971年)，名钟权，四川人，1921年至云南行医，云南四大名医之一，当代火神派的重要传人之一。
《伤寒论讲义》是吴佩衡先生遵照当时国家卫生部组织编审中医教材要求，结合自己多年对《伤寒论》的深入研究和临证体悟编著而成。本书从《伤寒论》398条中精选了263条最能反映仲景学术思想的条文进行逐条论述，完整涵盖了《伤寒论》的 112 首方剂，对其中难理解的 133 条条文加以评按，并补充了一些条文缺少的治法方药，从体例和内容可见作者的目的是为了便于教学和指导临床。
本书以1965年吴佩衡先生油印本《伤寒论讲义》为底本，重新整理而成。自1965年以来，该书未再版。
本书分概论和各论两部分。
概论包含：
1．《伤寒论》之源流及其书名之意义。
2．《伤寒》六经与《热论》六经。先生经分析认为《伤寒论》六经以《素问·热论》六经为基础，但较其更为完善。
3．《伤寒论》六经分证及其作用。此处先生引郑钦安关于“伤寒六经提纲病情”的论述，指出明确六经病情，把握纲领对于掌握辨证论治的规律及临床诊疗大有裨益。
4．六经与八纲之关系。指出临证以八纲和六经分证，极具指导意义。
5．六经与五行、六气之关系。强调六气及五行生克对理解六经的重要性。
6．六经与八法之关系，认为八法已囊括在六经治法之中。
7．传经与直中。
8．合病与并病。
各论分七章：
太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病和差后劳复病。
吴佩衡先生在阐释条文提及和有证无方补用方剂中，提到最多的方剂为四逆汤、白通汤（含加猪胆汁汤）、通脉四逆汤、麻辛附子汤，善用回阳救逆之法，具有明显的火神派特色。当然，先生临证注重六经八纲，标本兼顾，绝不是一味地扶阳。本书切合临床实际，是研习《伤寒论》不可多得的参考书。
云南四大名医之首
讲解《伤寒论》