『名医经验』苏晓主任治疗强直性脊柱炎的经验

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)为炎症性关节疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织并可伴发关节外表现，由免疫遗传与生物或感染等多种因素共同引起，严重者可发生关节强直而导致残疾。苏晓主任医师为硕士生导师，现任上海中医药大学附属上海市中医医院风湿科主任，上海市中医医院中医免疫病研究所常务副所长。曾获上海市三八红旗手称号、中国中西医结合风湿病分会推动风湿病事业贡献奖等。从事中医药防治风湿病的临床、教学与科研工作近30年，在中医药治疗AS方面积累了丰富的临床经验，现将苏晓主任治疗AS的经验整理如下。
1肝肾亏虚为本，外感风寒湿邪为标
    现代医学目前尚无根治AS的方法。中医认为AS属“痹证”、“大偻”范畴，病位主要在肝、肾。苏主任认为，AS患者多因先天禀赋不足，阴阳失调，加之情志内伤、劳倦过度等原因而致肝肾亏虚，肝肾亏虚则腰髓失养、筋脉失荣，再加外感风寒湿邪乘虚侵袭人体，致脏腑功能失调，气机不畅、血行受阻，痹阻任督二脉，而出现腰背及颈胸部僵硬疼痛、活动受限等病症。故本病以肝肾亏虚为本，外感风寒湿邪为标。苏主任临床上多用仙灵脾、川断、杜仲、牛膝、桑寄生等以补益肝肾；威灵仙、岗稔根、羌活、伸筋草、千年健等以散寒、祛风湿、通经活络；兼有阴虚之象者加生地黄、生石膏；腰背疼痛彻骨者加乌梢蛇、蜈蚣，外周关节肿胀者加葶苈子、白芥子。
2活血化瘀贯穿始终
    《医林改错》云：“总逐风寒去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹证何难。苏主任认为，瘀血既是致病因素，又是病理产物，贯穿于AS的整个病理过程。风性主动，又为百病之长，风盛则携寒湿之邪阻滞经脉，闭阻气机，血运不畅而成瘀。《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行”。寒为阴邪，易伤阳气，阳虚则无力推动血行而致瘀。湿为阴邪，易阻滞气机，气机不畅，水湿停聚，痰湿内生，血行不畅亦可致血瘀。此外，肝肾亏虚日久，气血推动乏源，久而血留成瘀，此乃因虚致瘀、久病必瘀。临床上，苏晓主任多用丹参、川芎、羌黄、鸡血藤、王不留行等以活血化瘀、通络止痛；兼有血寒者，加桂枝、川乌、炮姜等；兼有血热者，改用郁金、丹皮、赤芍等；而血瘀日久，面色晦暗、肌肤甲错者加用莪术，以破血行气止痛。
3善用血肉有情之品，同时注重顾护脾胃
    苏主任认为，AS患者病程日久会有不同程度的脊柱关节强直，需运用血肉有情之品以补肾培本、填精益髓、强筋壮骨，预防病情的进一步发展。疾病日久，偏肝肾阳虚者，加狗脊、鹿角片等；病程日久，偏肝肾阴虚者，加龟板、鳖甲等。血肉有情之品补肝肾、强腰膝，可增强金石草木类药物的疗效，使药力直入病所。然血肉有情之品多滋腻碍胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃损伤，升降运化功能失司，药力不能输布，定会影响药物发挥作用。因此苏主任在运用血肉有情之品的同时，十分注意顾护脾胃，常酌情选用茯苓、山药、吴茱萸、藿香、佩兰等以顾护脾胃之气。脘腹胀满者，加陈皮、佛手、枳壳；胃脘疼痛者，加延胡索、砂仁；嗳腐吞酸者，加海螵蛸、谷麦芽等。
    病例举隅：患者，男性，34岁。因“腰背部疼痛8年，加重2周”于2011年6月20日来我科门诊。当时腰背痛剧烈，有明显僵硬感，伴畏寒，转侧弯腰困难，夜间尤甚、影响睡眠，舌暗红，苔白，脉细弦。曾用柳氮磺吡啶，2．0 edd、甲氨喋呤，10 mg／w，并间断使用非甾体抗炎药，病情未能缓解。查：双侧“4”字试验阳性，枕墙距试验阳性，指地试验阳性。血沉：56 mm／h，类风湿因子阴性，C．反应蛋白：14．8 mg／L，人类白细胞抗原B27阳性。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节见囊性破坏，边缘不光整，关节间隙略狭窄，符合AS表现。西医诊断：AS；中医诊断：大偻，肝肾亏虚。中药治拟补益肝肾、通络止痛为主。处方：川断9 g、杜仲9 g、威灵仙27 g、千年健18 g、丹参30 g、狗脊9 g、川芎12 g、当归12 g、伸筋草27 g、仙灵脾30 g、茯苓15 g、陈皮6 g、甘草6 g，患者持续服用半年，于2012年1月前来复诊，患者诉现已与常人无异，无畏寒，无腰背疼痛，转侧、弯腰、睡眠等均正常，查血沉15．2 mm／h，CRP正常。

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