急性缺血性卒中血管内治疗术后血压管理——路在何方？
急性缺血性卒中血管内治疗围手术期血压管理是目前临床管理和研究的热点问题。
查阅文献可以发现血管内治疗围手术期血压管理的相关论著近年来明显增多，截至 2020 年 12 月共 40 篇论著发表（图 1），其中血管内治疗术后血压管理的论著占 29 篇。但是，目前血管内治疗术后血压如何管理仍不清楚。
图 1 血管内治疗围手术期管理论著数量（来源：作者提供）
无论是否成功开通，既往大多数研究认为术后早期（24 小时）血压升高与预后不良（90 天功能预后）及症状性颅内出血相关。
理论上讲，血管完全开通后，过高的血压水平可能会导致高灌注综合征甚至严重的颅内出血转化，因此，应将术后血压维持于较低的水平。而责任血管非完全开通的话，则应避免术后血压过低，以避免继发低灌注性脑缺血损害。但是，目前血管内治疗术后的具体血压目标值是没有答案的。
《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018》【1】规定：
为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求术前至术后 24 小时血压控制于 180/105 mmHg 以下（II 级推荐，B 级证据）。
血管再通成功的患者（mTICI 分级为 2b 和 3 级），可以控制血压在 140/90 mmHg 以下或较基础血压降低 20 mmHg 左右，但不应低于 100/60 mmHg（II 级推荐，C 级证据）。
血管再通情况不佳（mTICI 分级 ≤ 2a 级）或有血管再闭塞风险的患者，不建议控制血压至较低水平（I 级推荐，C 级证据）。
从指南的推荐级别来看，相关临床证据是很不充分的。
2021 年 2 月 26 日 Lancet Neurology 杂志（IF：30.039）在线发表了 BP-TARGET 研究结果【2】，这是有关血管内治疗术后血压管理的首个随机对照研究。
来源；文献截图
BP-TARGET 研究由法国的 4 家中心参与完成，纳入接受了血管内治疗达到完全开通的前循环急性缺血性卒中患者，主要探究完全开通术后收缩压目标值的问题。
患者入组后随机分配至强化降压组（收缩压目标值 100～129 mmHg）或标准降压组（收缩压目标值 130～185 mmHg）。两组均需于随机化后 1 小时内使用静脉降压药物将血压降至目标值并维持 24 小时。主要终点为再通后 24-36 小时影像学证实的颅内出血，主要安全终点为低血压。
BP-TARGET 研究最终纳入 324 例患者（各组 162 例）。强化降压组再通后 24 小时平均收缩压 128±11 mmHg，标准降压组再通后 24 小时平均收缩压 138±17 mmHg。
强化降压组 42%（65/154）、标准降压组 43%（68/157）患者再通后 24-36 小时头 CT 发现颅内出血（P = 0.84）。强化降压组和标准降压组低血压发生率分别为 8%（12/158）、3%（5/160），无统计学差异。此外，两组症状性出血转化、90 天 mRS 0～2 分比例均无差异。
BP-TARGET 研究文章结论为：对于完全再通且术毕收缩压 >130 mmHg 的前循环急性缺血性卒中患者，术后强化降压（收缩压 100-129 mmHg）较标准降压（收缩压 130～185 mmHg）不能降低术后 24～36 小时颅内出血发生率。
关于 BP-TARGET 研究，笔者有以下几点看法：
1. 研究人群为前循环完全开通患者，因此，该研究结论不适于后循环或非完全开通患者。
2. 本研究的理论依据是通过强化降压降低早期颅内出血转化。因为很多队列研究发现血管内治疗术后血压升高与早期症状性出血转化有关，但这不是盖棺定论的，也有队列研究未证实术后血压升高与症状性出血转化有关，如美国一项有关术后血压管理的最大样本多中心队列研究 BEST 研究【3】。
3. 本研究中强化降压组术后 24 小时平均收缩压为 128±11 mmHg，非常接近 130 mmHg 的目标值，且术后 24 小时只有 61% 的时间血压达标，可以说，强化降压组降压强度并不令人满意。
4.130 mmHg 的降压目标值是否完全合理，这在原文中讨论过了。
5. 很多有关急性卒中的降压研究都不是阳性结果，如 CATIS 研究、ENOS 研究等等。因此，血压到底是否可以作为一个治疗目标，还是仅仅是一个病情严重程度的指标（marker 或 bystander）之一，这也值得探讨。
无论如何，血管内治疗术后血压管理还会在很长一段时间作为热点问题进行探讨。笔者认为将来该领域的研究集中于以下 2 个方向：
（1） 术后血压会遵从个体化，其中参考的制约因素的作用需进一步研究，如血管再通程度【4】、侧支状态【5】等等。
（2） 结合脑血流自动调节能力监测确定患者适宜的个体化最佳血压区间再进行管理，一定是今后的方向，美国的 Petersen NH 教授就做过大量相关的工作【6-7】。
目前进行的几项临床研究值得关注，如 ENCHANTED-2 研究（NCT04140110）、OPTIMAL-BP 研究（NCT04205305）、BEST-II 研究（NCT04116112）等等。
其中，ENCHANTED-2 研究值得重点期待，它是由中国上海长海医院刘建民教授和乔治健康全球研究所 Craig Andersen 教授联合牵头的一项国际多中心随机对照研究，比较急性缺血性卒中血管完全开通术后强化降压（收缩压 <120 mmHg）较标准降压（收缩压 140～150 mmHg）能否改善 90 天预后，目前正在进行中。