高树中针药并用辨治疑难病案三则
导语：高树中教授是山东中医药大学博士研究生导师，国家中医药管理局中医药重点学科中医外治学学科带头人，首批山东省医药卫生中青年重点科技人才，山东省名中医药专家。高老师重视中医经典与临床实践的结合，倡导针药并用，本文以三则验案为例，介绍高老师临床诊疗思路及遣方用穴特色。
［摘要］高树中重视中医经典理论与临床应用的有机结合，倡导针药并用，内外合治。以高老师将《黄帝内经》与临床相结合为例，摘选其针药并用，结合脏腑经络辨证、面部全息理论等方法，辨治痉挛性斜颈、视神经损伤及顽固性心悸三则验案，介绍高老师临床诊疗思路及遣方用穴特色。
1痉挛性斜颈
男，30岁，2014年3月8日初诊。颈部痉挛向左侧偏斜2月余。
病史：患者2月前生气、劳累后出现颈部痉挛，行走时头颈不自主左偏，呈阵发性，并逐渐发展为持续性痉挛，于当地医院诊为“痉挛性斜颈”，行针刺、推拿治疗，未服药物，效欠佳。现症见：颈项后部及右侧肌肉僵硬，头偏向左侧，右侧头部有牵扯痛，肩部左侧高于右侧，眠浅易醒，易汗出，纳可，二便调，舌红苔薄，脉弦。
检查：颈椎活动受限，右侧椎旁压痛明显，颈部和脑部CT显示无器质性病变，肌电图示右侧胸锁乳突肌痉挛。高老师诊断为痉病之气滞血瘀证，治以疏肝理气、活血舒筋止痛。针刺治疗取五心穴（高老师临床常用穴组，指鸠尾、双侧劳宫和涌泉）、人中、头针运动区（右侧）、阳陵泉（右侧）、束骨、太冲（左侧）、阿是穴，使用0.30 mm×40 mm华佗牌不锈钢毫针。人中穴向鼻根方向斜刺10 mm，行提插捻转强刺激手法1 min，以眼球湿润为度；头针运动区以前后正中线中点后0.5 cm处为上点，眉枕线和鬓角发髻前缘的交点为下点做一连线，平刺，施以捻转泻法1 min。余穴常规针刺，得气后，行提插、捻转泻法，留针25～30 min，取针后在病变颈项部施以刺络放血拔罐，留罐5 min。每日针刺1次。方以柴胡桂枝汤加减：柴胡25 g，黄芩12 g，党参10 g，半夏9 g，桂枝12 g，赤芍12 g，葛根30 g，伸筋草15 g，地龙10 g，蜈蚣2条，土鳖虫10 g，炙甘草10 g，6剂，水煎服，日1剂。
二诊：颈部痉挛减轻，活动较前灵活，纳眠可，二便调，舌红苔薄，脉弦细，葛根改为60 g，加白芍45 g，7剂，水煎服，日1剂，继上针灸。
三诊：自述服药后大便稀薄，日3～4次，舌脉同前，前方加炒白术15 g、山药15 g、白芷6 g，白芍改60 g，7剂，水煎服，日1剂，继上针灸。
四诊：患者舌淡红，舌体瘦小，苔薄，脉弦细，前方加当归30 g，白芥子6 g，石菖蒲6 g，僵蚕6 g，威灵仙6 g，茯苓15 g，7剂，水煎服，日1剂，继上针刺。药后诸证几无，活动如常，嘱其调饮食，畅情志，随访1年，诸证痊愈。
按：痉挛性斜颈是一种颈肌扭转痉挛致使头颈部倾斜为特征的锥体外系器质性疾患，是运动障碍性疾病的一种，只累及区域性肌肉。中医学认为本病多因风寒湿邪侵袭，壅阻经脉，气血运行不畅，导致颈部阴血亏少，筋肉失于濡养，或因患者素体阴虚阳亢、风气内动所致，针刺治疗也多以选取局部病变区域为主。高老师据《灵枢·终始》“屈而不伸，病在筋，伸而不屈，病在骨”，认为痉挛性斜颈病位在筋且涉及多脏腑、多经络，故本病的辨证治疗，一辨经络，“经之所过，主治所及”，多从足太阳膀胱经、足少阳胆经和督脉进行治疗；二辨脏腑，“有诸外，必形诸内”，该病是脏腑功能失调的外在表现，《素问·金匮真言论》言：“肝主筋”“东风生于春，病在肝，俞在颈项”，肝主疏泄，喜调达，同时肝胆相表里，肝胆郁火，外窜经络，则出现痉挛性斜颈症状。因此本病前期治疗以疏泄肝胆之气为主，同时“见肝之病，知肝传脾”“脾主一身之肌肉”，因此后期应同时健脾，临证随病情变化加以辨证。主张针药并用，方选柴胡桂枝汤以疏达少阳、太阳经气，共奏疏肝理筋止痛之功。
阳陵泉为八会穴之筋会，可统治一切筋病，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……环唇内”，且肝主筋，故取阳陵泉与肝之原穴太冲穴及人中穴畅达肝胆气机。“足少阳之筋……上额角，交巅上……从左之右……命曰维筋相交”，针刺右侧头部运动感觉区，可调整肌张力，缓解痉挛，同时该区域为胆经交叉所属，亦可奏条畅肝胆气机之效。《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神”。高老师认为该案在经络脏腑论治基础上，亦应调其神，所谓“精神不进，志意不治”，故针刺五心穴（鸠尾、双劳宫、双涌泉）和人中穴，“调其神，令气易行”以通经。鸠尾穴为肓之原穴，通行上、中焦之气，可调节气机升降；劳宫、涌泉穴分别位于手足心，针刺可开窍醒神，达调神之效。此外，人中属督脉，督脉通脑达巅，“脑为元神之府”，在针刺人中穴时，向鼻根方向斜刺，以高频率捻转手法强刺激，可奏醒神开窍之功。《灵枢·终始》言：“在筋守筋，在骨守骨”，取局部阿是穴且深刺穿过整条病变肌腹以治疗局部挛缩肌肉，此亦为《灵枢·官针》关刺中“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹……此肝之应也”的体现。
中药方以柴胡桂枝汤疏达少阳、太阳经气，增入土鳖虫、地龙、蜈蚣等虫类药以加强通络止痉之效。二诊时重用葛根，《神农本草经》记载葛根主“诸痹，起阴气”，此外，可引诸药直达颈项，共奏舒筋缓急之效；重用白芍，其味酸入肝，柔筋止痛；《素问·至真要大论》记载：“诸痉项强，皆属于湿”，故方中加入炒白术、山药、茯苓等除湿利水之品，间或增入白芥子、伸筋草、威灵仙等祛痰活血通络之药以加强疗效。
2视神经损伤
女，72岁，2016年9月10日初诊。白内障术后双目失明半月余。
病史：患者自述1月前无明显诱因出现双目视物不清，于当地医院行白内障术治疗，术后眼眶后部疼痛，双目胀感，视物模糊不清，渐致视力完全丧失，视野全盲，于当地医院行视力视野、视觉诱发电位（VEP）、球后彩超检查，诊断为双眼视神经损伤，住院予营养神经等对症支持治疗，效不佳。
现症见：双目失明，视野全盲，双目偶有胀感，无目干、目痛。
查体：双侧瞳孔不等大，左眼瞳孔直径约2.8 mm，右眼瞳孔约3.2 mm，双目无光感，双目视力为0，双眼球运动灵活，双侧光明穴附近均有红色皮损，皮损面积约1 cm×3 cm。患者情绪低落，胃纳尚可，眠差，二便调，舌质红，苔黄，脉弦滑，左关独大。高老师诊断为暴盲。针刺治疗取风池、睛明、合谷、光明、太冲，双取，使用0.30 mm×40 mm华佗牌不锈钢毫针，常规针刺，留针30 min，日1次。组方：楮实子15 g，决明子15 g，夜明砂9 g，车前子30 g，白蒺藜9 g，青葙子12 g，14剂，水煎服，日1剂，服用前先以煎煮药汤热气熏眼。
2016年9月24日复诊，针刺7次，服中药7剂后患者可视20 m外明亮光点，双目胀感消失，光明穴处皮损颜色变浅，面积缩小至1 cm×2 cm，左眼瞳孔直径约2.6 mm，右眼瞳孔约3.0 mm，针刺14次，服中药14剂后，将手放置面前20 cm处，可看清，可视周围约100 m2范围内模糊物体，光明穴处皮损消失，左眼瞳孔直径约2.6 mm，右眼瞳孔约2.8 mm，双侧瞳孔基本等大。由于患者居外地且年老行动不便，高老师建议其回当地医院按上述方案继续治疗，遂于当地医院针灸28次，服中药35剂。随访至今，患者可独立外出，视物虽模糊不清但无碍于日常。
按：视神经损伤多由车祸、坠落、打击等原因造成，其最常见损伤部位是管内段，其次是颅内段。管内段视神经同骨膜紧密相连，可以直接损伤视神经轴突或（和）影响视神经的血液循环而造成视神经挫伤性坏死。颅内段神经紧贴于粗糙的前颅窝底，其位置相对固定，易受颅底骨折牵拉、血肿压迫、碎骨片及视神经鞘内出血的压迫引起视神经挫伤或断裂至视力减退甚至失明，目前西医以保守治疗为主，主要是早期应用大量皮质类固醇激素、神经营养剂等，但预后不理想。本病属中医学暴盲范畴，多与郁怒伤肝、阳气脱陷等有关。
《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”高老师熟谙经典，善用中医经典理论指导临床遣方用穴，项部腧穴与眼络相连，是高老师临床治疗目系疾病的常用穴位，针刺项后风池穴可通经明目。睛明穴为眼周局部腧穴，针刺可疏通局部经络，益气明目，是治疗目疾的临床效穴。“目者，肝之官也”，肝开窍于目，太冲为肝之原穴；《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……至目锐眦后”，光明穴为胆之络穴，且通肝经，“经脉所过，主治所及”，太冲、光明原络配穴法共奏疏肝明目之效。“有诸内必形诸外”，当疾病发生时，其本质（内部病变）会通过现象（外部证候）表现出来，光明穴处皮损正为肝胆郁火的外在表现，且随病情的好转逐渐消失。《铜人腧穴针灸图经》载：“合谷治目视不明。”合谷穴善疏风清热，为治疗头面部疾病的要穴。诸穴合用，共奏清肝明目之效。
《本草经集注》记载，楮实子、车前子可“明目”；《神农本草经》言：“决明子主青盲，目淫，肤赤，白膜，眼赤痛，泪出”，“白蒺藜久服可明目轻身”，“夜明砂治盲眼，入夜不明”；《玉楸药解》载：“青葙子清肝泄热，明目驱风，治眼病赤肿，红翳青盲”，《本经逢原》又言：“青葙子，治风热目疾，与决明子功同。其治风瘙身痒，皮肤中热，以能散厥阴经中血脉之风热也。”高老师博览医书，取众家之长，临床诊疗疾病遣方用药取穴灵活精确，量小效宏。综上针药并用，直达病所，肝火得清，则明目退翳，患者重获光明。
3顽固性心悸
女，30岁，2015年10月31日初诊。心慌10年余，加重1年。
病史：患者自诉其高一时出现心慌，大学期间因考研压力大，心慌症状加重并伴体质量下降，心率每分钟130～140次，伴有头晕、情绪低落、喜悲喜哭，2012年怀孕期间症状减轻，产后7个月加重，近10年来四处求医，效不佳。
现症见：心慌，精神紧张、着急时加重，发作时心前区、后背部疼痛，平素胆小、害怕、喜悲欲哭不能自制，手脚发凉怕冷，右肾区疼痛，易烦躁，嗳气，脐周疼痛；14岁月经初潮，周期28 d，经期5～7 d，末次月经：2015年10月18日，平素月经量少，有血块，色可，无明显伴随症状；纳可眠差、入睡困难多梦，小便频，大便可，舌红苔薄，脉细涩。高老师诊断为心悸之心阳、心气不足证。治以补心气、温心阳、宁心安神，针刺治疗取印堂透心区、膻中穴、内关穴、巨阙穴、少海穴、太溪穴、筑宾穴、脐心穴，使用0.30 mm×40 mm华佗牌不锈钢毫针，常规针刺，留针30 min，每周3次。中药以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减：桂枝15 g，茯苓30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草15 g，浮小麦9 g，7剂，水煎服，日1剂，药渣再煎泡脚。
2015年11月8日二诊，患者自述心慌、胸痛症状减轻。就诊时见后背疼痛发紧，易嗳气，自觉仍有紧张、恐惧感，一周内喜悲欲哭次数明显减少，纳可眠差，难以入睡，小便频，大便可，左关脉独大。治疗：继上针灸治疗，中药上方加合欢花15 g、夜交藤15 g，余不变，继服7剂。
2015年11月15日三诊，服上方4剂，针灸两次后患者自述心慌明显减轻，左背疼痛感稍减，气短减轻。就诊症见：紧张时心慌伴左背紧缩疼痛，心前区有刺痛感，时有恐惧感，心慌时加重，一周内喜悲欲哭次数减少至1～2次，纳可眠差，入睡困难多梦（梦中多见大水），小便频，大便可，舌淡红，舌中部薄白苔，脉左关稍大。治疗：继上针灸治疗，中药上方加百合15 g、枸杞子30 g、大枣5枚，继服14剂。治疗后病情已基本稳定，现心慌症状明显改善，善悲喜哭症状消失，高老师嘱其调畅情志，适度劳作。随访至今，病情基本稳定。
按：患者主诉心慌，经西医学检查无心脏器质性病变，且伴有气短、心前区疼痛、眠差等症，平素胆小易惊，当突遇惊恐时会忤犯心神，心神动摇，不能自主而加重心慌症状。《灵枢·经脉》记载：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦……是动则病，手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心中大动，面赤目黄，喜笑不休。”据此，高老师认为本病经络辨证属心包经病，当从手厥阴心包经论治。患者平素喜嗳气，《素问·宣明五气》记载：“五气所病，心为噫”，噫即嗳气。患者平素手脚发凉怕冷当属阳气虚的表现，而又抑郁喜悲欲哭，《灵枢·本神》有言：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”因此患者又兼心气虚。追问病史时得知，生病期间其父亲去世，曾长时间过度悲伤，心慌诸症皆加重，《灵枢·邪气藏府病形》曰：“愁忧恐惧则伤心”，《灵枢·五邪》言：“邪在心，则病心痛，喜悲，时眩仆。”高老师综合脉诊，四诊合参，诊断本病为心悸，证属心阳不足、心气虚衰证。
《灵枢·五色》言：“庭者，首面也；阙上者，咽喉也；阙中者，肺也；下极者，心也。”高老师注重中医经典理论与临床的有机结合，善于运用面部全息理论诊疗疾病，高老师认为，当脏腑肢节有病时，就可以应用一针疗法针刺其对应部位。下极对应的脏为心，故针刺以印堂穴透心区治疗失眠、心悸、抑郁等与心神有关的病证；膻中为八会穴之气会，为宗气之所聚，故可治疗一切与气相关的病证，且膻中为心包之募穴，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉；膻中者，臣使之官，喜乐出焉”，心包乃心之外围，代君受邪；内关为心包之络穴，一穴通心包经与三焦经，《灵枢·经脉》记载：“手心主之别，名曰内关，去腕二寸，出于两筋之间别走少阳，循经以上系于心包，络心系，实则心痛”；巨阙为心之募穴，可调心气以定悸；患者心气虚，据“虚则补其母”的原则，应补心经的母穴即少冲穴，但又因其为井穴，根据“补井当补合”的原则而选用少海穴以补益心气；《难经·二十九难》“阴维为病苦心痛”，筑宾为阴维脉的郄穴，同时为肾经经穴，患者多梦见大水，有肾虚的表现故配合肾的原穴太溪以补益肾气。除面部全息外，高老师善用脐周穴位进行疾病的诊断与治疗，《难经·十六难》曰：“假令得心脉，其外证面赤，口干，善笑，其内证脐上有动气，按之牢若痛，其病烦心，心痛，掌中热而啘。有是者，心也，无是者，非也。”脐心穴为高氏奇穴之一，位于肚脐上约0.5寸处，此穴靶向治疗心系病证，故针灸方以印堂透心区、膻中、内关、巨阙、少海、太溪、筑宾、脐心以补益心气，疏导气血，理气止痛。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”；《金匮要略·妇人杂病》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”此患者心中悸动，惊惕不安且悲伤欲哭，不能自已，皆为心气、心阳虚之症，故以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减治疗。方中取桂枝与炙甘草甘温之性以温养阳气，补心阳之虚，且桂枝为枝类药物，有通达的作用，可通达血脉。龙骨与牡蛎质重，可镇静安神收敛浮越之阳气，加茯苓以益心脾而宁心神，增其安神之效，《灵枢·五味》记载：“心病者，宜食麦”，遂以浮小麦养心气。二诊患者左关脉独大且情绪不畅、入睡困难，遂加合欢花以解郁安神、夜交藤以养血安神，《神农本草经》记载：“合欢，主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，“夜交藤养肝肾，止虚汗，安神催眠”。三诊时患者入睡困难，多梦且梦中多见大水，《素问·淫邪发梦》记载：“阴气盛，则梦涉大水而恐惧……厥气客于肾，则梦临渊，没居水中”，此为肾虚之象，故加用枸杞子以补益肝肾，加百合以养阴清心、宁心安神。综上针药并用，内外合治，遣方用穴精确，方证相合，诸症自消。
本文来源《山东中医杂志》，通信作者：马玉侠（1976-），女，山东临朐人，副教授，研究方向：经穴药物外治法的研究，该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第5期。