【肺部影像系列】有窍门的肺部包块
肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！
病例资料
微信群精彩发言
刘艳萍 :
右肺上叶团块影，内见坏死灶，凝固性坏死，考虑曲霉，鉴别结核，肺癌
段建民:
水库样坏死，机化坏死
采莲:
中年男性，右侧胸疼，1月，咳嗽咳痰痰中带血4天，右肺上叶肿块，边缘有膨隆，有收缩，有分叶，边缘软毛刺，周围有淡片影，周围支气管有扩张，内有坏死，坏死边界清，胸膜下脂肪间隙清晰，首选考虑感染性疾病肺结核，鉴别鳞癌。
错过:
考虑良性病变，TB先
滴水海:
机化性肺炎并脓肿，鉴别结核，腺癌
孔儿:
坏死边界清晰，边缘平直，考虑炎性肉芽肿
谢加平:
右肺上叶前段斑块影，边缘不规则，见短小毛刺及支气管阻断，胸膜牵拉，实性有强化，密度不均匀，见坏死区，坏死边缘清楚，首选考虑恶性肿瘤(肺Ca)，鉴别TB及炎性假瘤。
侃八条:
咳嗽咳痰痰中带血4天，右肺上叶肿块，边缘有膨隆，有收缩，有分叶，边缘软毛刺，内有坏死，坏死边界清，有强化，内见血管影，考虑恶性
张延军:
右肺上叶胸膜下软组织影，边缘平直，夹杂钙化及低密度灶，后者内缘清晰，见强化环，考虑炎性，结核?
rouzao:
右上叶不规则团块影，浅分叶，其内可见坏死，边界不清，周围可见磨玻璃，首先考虑恶性，腺癌可能
尘关锁:
良性，首考结核
王秀仙:
右肺上叶前段肿块，形态不规则，密度不均可见低密度坏死及钙化，与胸壁之间可见少量积液，强化明显，考虑结核，鉴别腺癌
蓝天白云:
肉芽肿性炎，慢性化脓性炎，鉴别结核
邮差:
右肺上叶不规则团块影，环形强化，考虑TB
宇宙:
考虑炎性肉芽肿
凝睦:
边缘平直，内部血管穿行，有钙化及低密度坏死，坏死边界清，考虑结核。
藏客:
右肺上叶团片影，内见坏死，坏死壁光滑，倾向良性病变，但近端支气管不通，恶性病变不除外。
^_^:
考虑慢性炎性，但是有些地方膨隆，不放心。讨论病例，有病例一打底，说它就是慢性炎症，心发虚。刚才有位老师发的那个淋巴瘤样肉芽肿，好像也不是不可能啊
滕翔:
考虑良性
小三爷:
考虑炎症，结核可能。是壁结节？
马小锁:
衡妈:
考虑恶性，腺癌，鳞癌可能，鉴别结核
崇军:
右肺上叶前段不规则形肿块影，密度不均，可见低密度坏死及钙化，与胸壁之间可见少量积液，强化明显，肺门侧坏死边缘可见一透亮影(空洞)，周围有扩张支气管，内侧支气管壁广泛增厚，考虑结核，鳞癌待排
弯弓射大雕:
中年男性，胸痛月余，痰中带血4天。右上肺叶前段软组织影，密度不均，内见钙化及低密度坏死，有强化环，考虑感染性病灶：结核，鉴别OP
HP:
中年男性，右侧胸痛伴咯血，体温正常，血糖偏高，白蛋白低，血象高。右肺上叶前段肿块，密度不均，内有坏死，内壁规整，有强化，支气管通畅管壁稍厚，考虑炎性肉芽肿可能，鉴别机化性肺炎
展开讨论
吴婧wj:
感染伴机化
不吝慷慨:
@吴婧 咳血咋解释？
IMT考虑吗？
段建民:
机化也会咯血
小鱼:
钙化如何解释，机化的话，都不考虑有结核啊
吴婧wj:
吴婧wj:
支气管壁增厚，管腔狭窄但无堵塞
远端是偏慢性炎症，近段支气管内是啥，粘液栓吗
offspring of ALI:
病变囊性区边界比较清楚-不是液化坏死。考虑炎性病变。
衡妈:
这个很有特点，炎性坏死，区别于癌肿坏死，如果最后就是慢性脓肿伴周围机化，那记性就深刻了
必有路:
炎性，问题，为什么咯血这么厉害
支气管动脉有问题？
没看到肿瘤指标
看了视频，炎性先考虑
优彤:
这个坏死边缘清楚
傅昌瑜:
坏死边缘光滑未见壁结节，周围均匀强化，这应该是炎性特点
哦落花时节:
脓肿伴机化？
恶默默:
电子气管镜及穿刺结果都是炎性
崇军:
与支气管想通，坏死组织为什么不排出?提示是凝固性坏死
段建民:
病例边缘平直，坏死规则，应该是感染之后机化伴化脓，放线菌感染
灵:
TB近端坏死多
期:
炎性放前面
火焱:
坏死边缘光滑，周边均匀强化，考虑炎性病变，脓肿伴机化
结果
关于肺曲霉病
肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)主要由烟曲霉引起。在真菌性肺炎中居第二位，仅次于白色念珠菌肺炎。曲菌(as-pergillus)为非二性形态的丝状真菌，真菌表面被色素，显微镜下可见菌丝和芽孢。
曲菌广泛存在于自然界。易于生存和传播的三个主要因素是:①代谢需要简单，腐生质为其生长的最好土壤。从腐烂的植物中如种子、草地、树叶均可分离出曲菌;②在代谢过程中承受温度、湿度等环境条件能力强;③在空气中广泛分布，每一个曲菌以数千个孢子飘散在空气中，造成空气中曲菌大量污染，较易吸入呼吸道。大量吸入可引起急性气管一支气管炎或肺炎。
曲菌属于条件致病菌，常见有烟曲菌、黄曲菌、土曲菌等。其中寄生于人呼吸道的多为烟曲菌，并产生毒素。
病理
病理表现以广泛支气管炎、细支气管炎和肺组织的炎症、糜烂、溃疡和组织坏死为特征。发芽孢子的菌丝侵袭支气管内膜，引起坏死性支气管肺炎。肺血管被侵袭后出现:①血栓形成、栓塞或梗死伴组织坏死;②血管破坏引起咯血;③病灶广泛扩散，侵袭心、脑、肾和脾。有时肺外病灶可血行播散至肺。
诊断
临床表现临床上主要有三种类型:
①侵袭性曲霉病是最常见的类型，也是最严重的类型。主要症状为干咳、胸痛，或有咯血，病变严重时可有喘气、呼吸困难，甚至呼吸衰竭，部分患者可出现中枢神经系统感染症状。
②曲霉球，常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞。主要表现为反复咯血，甚至大咯血，或伴有刺激性干咳。
③变应性支气管肺曲霉菌病多是由烟曲菌引起的气道高反应性疾病。主要表现为突然出现哮喘样发作症状，一般平喘药无效。
特殊检查组织培养及组织病理学检查可确诊。血清曲霉抗体测定和血、尿、脑积液及肺泡灌洗液曲霉菌半乳甘露聚糖测定和PCR测定血中曲霉DNA可协助本病的诊断。支气管肺泡灌洗液涂片、培养和(或)抗原测定对于免疫抑制宿主侵袭性曲霉病有很好的特异性阳性预测值。
鉴别诊断需与肺部细菌性肺炎相鉴别。
------（来源于百度及其它网络资源）
本例小结
影像与临床：
1.中年男性，胸痛一月，咳嗽咳痰痰中带血4天。否认基础疾病史，查体无异常。实验室血糖偏高，炎性指标偏高。
2.右肺上叶前段团块影，边界可分辨，密度不均，偶见点状钙化，不均匀环形强化，可见较规则类圆形坏死区。支气管进入，未见明显狭窄或截断。可见较完整穿行血管影。
3.块影相当不规则，边界多平直，未见典型磨玻璃晕，可见较长棘状突起，未见明确分叶及毛刺，未见胸膜凹陷。临近胸膜及胸壁未见侵犯。灶周未见卫星病灶。
4.双肺门及纵隔未见肿大淋巴结。上纵隔轻度右移。
综合分析：
1.恶性肿瘤。中长病程，胸痛痰血，肺部块影，首先应想到周围型恶性肿瘤。病灶未见边界清楚磨玻璃晕，未见分叶及毛刺，未见胸膜牵拉，似乎缺乏肺腺癌的影像学特征。
病灶见较完整穿行血管影，环形强化，过于规整坏死区等似乎也不符合肺鳞癌特点。
2.病灶边缘多平直，边界较清楚的坏死区加以环形强化，支气管相关，最常见的是感染性病灶，如慢性肺脓肿，因为灶周渗出并不显著。
至于病原菌，因临床表现相对缓慢，中毒症状不明显，块影较局限，渗出不够显著，更多会考虑G-杆菌等感染。特殊病原体如真菌感染也是可能的，但曲霉菌感染还是难以作为首先考虑，影像学特征不典型，更重要的是，患者似乎并非属相关易感人群，尽管血糖有些偏高。
3.右肺病灶可见钙化点，纵隔右移，应存在某些基础疾病可能性，如陈旧性结核灶等。继发性肺结核易于形成不规则空洞，少见腔内充盈液性密度影。因此结核作为此次感染责任病原菌可能性不大。
编辑：戴李华
审核：刘远方 徐 晓
病例提供：内江市二医院 胡新春