【叶橘泉：五积散】4
五积散初见于宋《太平惠民和剂局方·伤寒门》。本方主治气、血、痰、食、饮五种病邪的郁积，医以五积散命名，为宋元以后历代医家常用的名方之一。笔者也喜用此方，薄有体会，通过进一步学习，更觉过去对该方认识的狭隘。本文拟在温习有关文献的基础上，结合笔者临床实践的点滴经验和体会，做一简单介绍，以就正于同道。
一、局方五积散的处方和主治
1、处方
苍术（米泔水浸，去皮）二十四两，桔梗（去芦）十二两，麻黄（去根节）、枳壳（去瓤炒）、陈皮（去白）各六两，干姜（爁）、厚朴（去粗皮）各四两，白芷、川芎、芍药、当归（去芦）、肉桂（去粗皮）、茯苓（去皮）、甘草（炙）、半夏汤洗七次）各三两。]
以上除肉桂、枳壳、陈皮别为粗末外，一十二味同为粗末，慢火炒令色转黄，摊冷，次入桂、枳、陈皮，令匀，每服三钱，水一盏半，入生姜三片，煎至一中盏，去滓稍热服，日二三服。
如冷气奔冲、心胁脐腹胀满刺痛、反胃呕吐、泄利清谷及痃癖癥瘕、膀胱小肠气痛，加煨生姜三片，盐少许同煎；如伤寒时疫，头疼体痛、恶风发热、项背强痛，加葱白三寸、豆豉七粒同煎；若但觉恶寒、或身不甚热、肢体拘急、或手足厥冷，加吴茱萸七粒，盐少许同煎；如寒热不调、咳嗽喘满，加红枣煎服，妇人难产，入醋一合同煎服之，并不拘时候。
［橘泉按］局方五积散的炮制方法，后人称之为熟料五积散，与生料五积散之不加炒至黄色者，应用上略有区别。以温散寒邪为主者用熟料五积散，以发散风湿为主者用生料五积散。
本方处方之药用量，诸书略有不同，但同为十五味，其引药有姜、枣，或姜、葱等，依症情而异。苍术一药，《局方》一本作二十两，一本作二十七两，显是传写之误。
《局方》干姜（爁），爁音览，火焚也，等于“炮”，此《太平惠民和剂局方》常用之炮制也。半夏汤洗是古制，现在用姜制。《三因极一病证方论》先将十二味微炒令香，后入枳壳、肉桂、厚朴三味，同为细末，每服三钱，水一盏，煎七分，温服。其余药量，大同小异。
五积散之成人服用量，一般为每服三钱，加水适量，一次煎，煎取七分，去滓温服，这是一次量。日二三服，总剂量为六至九钱，分次煎服，药引临时加入。
2、主治
①调中顺气，除风冷，化痰饮；②治脾胃宿冷，胁腹胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；③外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；④妇人气血不调，心腹撮痛，经候不匀，或经闭不通，难产及胎死腹中，并宜服之。
二、五积散的应用经验
1、历代医家的经验和论述
（1）宋代陈言《三因极一病证方论》云：“五积散治太阴伤寒，脾胃不和及有积聚腹痛”者。
（2）宋代严用和《济生方》：“本方主治感冒寒邪，头疼身痛，项强拘急，恶寒或腹痛；又治伤寒发热，头疼恶风，内伤生冷，胸膈胀满，风寒湿气客于经络，腰脚酸痛及妇人难产，血滞不通，月候不调。”
（3）明代龚信父子合编《古今医鉴》云：“五积散治寒邪卒中，直入阴经等症”，用治伤寒之阴证。本方气味辛温，既发表又温中，开郁顺气，厥功甚伟，为祛寒湿之圣剂也。
龚氏推崇五积散及防风通圣散为一阴一阳、一正一反之要方。谓寒湿阴邪也，用五积散以散其阴；燥热阳邪也,用防风通圣散以泄其阳。并谓人之有病不外阴阳二者，善用药者，对阳邪则用防风通圣散以治燥热，对阴邪则用五积散以散寒湿，故春夏多宜防风通圣散，秋冬多宜五积散云。
（4）清代陈修圆《时方妙用》云：“中脘作痛，手不可近，乃内外不和，外则寒气凝于毛皮，内则垢浊停于中脘，当审其体之虚实而施治……实者宜五积散。”又《时方歌括》云：“表里俱寒，外而头项强痛，内而肚腹亦痛，较桂枝证更甚者，服此汤。”如本方去麻黄，酒煎服，治痢后鹤膝风甚效云。
2、笔者临床的点滴经验
中医运用复方进行整体性的治疗，具有同病异治、异病同治的特点。本方的应用范围，根据中医八纲分析，适用于阴证、寒证、实证、表里证及寒实证，包括痰、
饮、湿、食、气、血等诸邪积。笔者通过对《太平惠民和剂局方》和诸家经验的温习，结合临床实践，认为其适应证可以归纳为如下几点：
（1）胃内停滞寒饮宿食，胃痛或呕吐，脘腹胀满，或胃有振水音，腰膝有冷感者。
（2）脘腹挛急痛，疝气上冲，或冷气攻冲，呕吐，饮食不能下，上热下冷，或四肢厥冷者。
（3）妇人血气不调，月经不匀，或痛经，白带下，腰以下冷痛，脉沉迟者。
（4）妇人难产，或胎死腹中，或胞衣不下，腹痛，恶露不绝，伴有寒证、实证色脉者。
（5）咳嗽气喘，动悸迫促，胸内苦闷痞塞，喉间痰涎壅塞，伴有肩背臂痛，腰股挛急痛，脉沉实有力者。
（6）风寒湿痹，筋骨疼痛，跌打损伤，腰膂冷痛，脚气，脚膝拘挛疼痛，疝气腹中冷痛，或遇冷则发病，腰脚冷感者。
（7）感冒风寒，恶寒头痛，不发热，全身疼痛，胸闷，咳嗽气逆，或腹痛，脉实无汗者。
现将笔者验案数则举例如下：
江苏吴江一农民，男性，三十岁，素来体格强壮。自某年秋在田间遭受暴风雨之淋袭以后，即常发哮喘咳嗽，遇冷即发，时发时愈，已有二三年。因当时正处于抗战期间，笔者避乱于该乡，适彼又发病，症见咳嗽喘促，痰多泡沫，喉间如水鸡声，胸闷不能平卧，头痛，肩痛，腰背痛，两目似突，苦闷欲绝，并见头上有汗，而两足冰冷，诊其脉沉弦而紧，舌苔白腻。发病当日，不食，不解大便，时为发病第二天。以散寒祛湿平喘着手，因予处方五积散，以麻黄、桔梗、陈皮、半夏等为君药，服药一剂，喘咳大减，续服二剂。病去大半，嗣后，配制丸剂继续服用，即不闻再发。
2、寒实痹痛
患者男性，四十四岁，泥水工人。左腰股痛，时发时止，已有数年。据称因跌伤臀部而起，初痛尚轻微，后因修理码头，入水受凉，腰痛转重，曾在某医院被诊断为坐骨神经痛，治以针灸、电疗，均能当时见效，但仍有发作。近来腰腹疼痛，卧床不起。诊见患者身体壮实，面色苍白，蜷卧床上，头痛，胸闷，不思饮食，有轻微咳嗽，肢体疼痛，恶寒怕冷，下肢冷感，腰腹挛痛，喜热熨，转侧困难。按其腹结实拘挛，大便三日不下。诊脉滑实而紧，舌苔白腻且厚。归纳其症状，既有表证，又有里证。病情属于寒证、实证，予五积散加生姜、葱白为引药，一剂见效，两剂大便自下，腰腹痛著减，后略事加减数剂治愈。
3、月经不调
一农村妇女，二十八岁。自诉结婚年余，未曾生育，婚前月经正常，近五个月来，月经期间腰痛，腹痛，月经量少色黑，有瘀块。诊其脉沉迟小滑。舌苔微白，大小便正常，腰以下冷感，即在睡卧中亦两脚不温，时发转筋，每于月经来潮前五六天即开始下腹胀痛，腰痛，下肢痛，甚则上冲呕吐，头昏目黑。先予桂枝茯苓丸方加味治之，效果不著，后以五积散加桃仁、红花，效验立显。嗣以原方，嘱于每次经期前服数剂（用锉散剂，每剂约一两，一日二次煎服），历三月而治愈。
4、白带下
某妇人，三十九岁，体躯肥胖，诉月经不调，不育，经期后移，量及色无异常，无痛经现象，但常以腰痛为苦，白带下特多，颇如文献所称“白淫”“白沃”，腰及下肢有冷感，脉象迟滑，手足不温。乃处以五积散方。初服四剂，白带及腰痛略减，复诊时仍予原方，续服十剂，唯腰、脚仍有冷感，因嘱坚持原方继续服用。但患者嫌此药价廉而非补剂，乃停服，后始终未闻获得生育。
三、讨论
五积散的处方共含有十五味药，再加药引，粗看药味似较庞杂，但是我们观察中药复方方剂的疗效，不能孤立地从各个药物个别的药效去看，而应看反复实践有效的方剂因其合理配伍而产生的一种综合作用。
如本方内含苍术、厚朴、陈皮、甘草，为运脾化湿之平胃散；陈皮、半夏、茯苓、甘草为主治一切痰饮之二陈汤；有治太阳表证之桂枝汤；有治痰饮之苓桂术甘汤；有治肾着病的苓姜术甘汤；有四物去地黄，具行血通经脉之功，有麻黄合桂枝辛温发表以疏散表寒；干姜、肉桂、枳壳、厚朴温里以行气滞；陈皮、半夏合麻黄、桔梗开肺以豁痰；麻黄、肉桂、干姜、川芎、当归、甘草具续命汤之方意。综观全方，结构严密，实为以上诸方综合的复方。
依诸方之作用，可以理解本方之疗效不仅主治气、血、痰、饮、食五邪之郁积，而对表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆能治，其治疗范围颇为广泛。
五积散之药量，《和剂局方》以苍术最多为君药，桔梗为臣，麻黄、枳壳、陈皮等为佐药，其余为使药。后人有根据实际需要而变更其分量、配伍者，如《三因极一病证方论》麻黄春夏二两，秋冬三两；干姜春夏一两半，秋冬二两；肉桂春夏三两，秋冬四两等。笔者用治哮喘，不以苍术为君，而以麻黄、桔梗、陈皮、半夏等为主药（见验案一）。
本方在各地中药房均有成药制剂、散剂、丸剂等供应。笔者喜用粗散，按照《太平惠民和剂局方》的制法，加药引姜、枣或姜、葱作煎剂。
笔者认为局方熟料五积散颇有意义。因本方药味大都为芳香药锉成粗粒（古称如麻豆大），微炒令香，则更易发挥其有效成分之作用。成人每次总量四至五钱，一次煎，加水一盏，煎取七分，去滓温服，一日两次。唯此锉散剂最好临时炒香，或炒香后密闭贮藏，如果香气散失，疗效势必大为减损。中药房成药丸剂吞服，不如煎汤热服奏效快。个别药房习惯用蜜丸，用以嚼食之法，不大合理，应予改进。
有人主张本方宜加白术，并减苍术之量，笔者同意此项意见。因本方除含平胃散以外，他如苓桂术甘汤、苓姜术甘汤等方均用白术，故按《太平惠民和剂局方》苍术减半加白术等量为佳。
成人每日量依照《太平惠民和剂局方》之记载，每服三钱，如日服三次，共为九钱。目前，我们处方都习惯将各个药物写在方笺上，一般每味药用量二至三钱，本方共计十五味药，则每日总剂量当在三四两以上。笔者用治哮喘（见验案一），就是用这样的剂量，似属浪费。
另笔者也曾用过散剂或丸剂，每日不足一两，同样收到相应的疗效，尤其感到遵古（《和剂局方》）配制的锉散剂，一日两次，每次四五钱煎服，效果最佳。上案月经不调之一例，就是这样用法。看来中药的剂量还可以大大节省，希望能通过实践，共同研究提高。
在我国医学文献中蕴藏着许多历经反复实践卓有成效的名方，这是先辈医家辛勤劳动的研究成果，也是我们今天重点研究的对象之一。通过临床实践，总结它们的疗效，肯定它们的适应范围，并运用中医理论加以说明，这不仅可以阐明中医辨证施治的规律，且为今后应用现代科学方法阐明其疗效机制打下良好基础。
以上是笔者个人的经验和体会，希同道批评指正。