肾病综合征合并肺结核如何治疗？
34岁的小张第3次入院了，这次出现了浮肿明显加重，尿少，并且发烧咳嗽等情况。
小张得的是肾病综合征，在肾内科已经先后住了两次院了，每次都是激素减量过程中，复发了，目前是口服激素泼尼松，和每月定期环磷腺胺静脉冲击治疗。
但这次有点不同，出现肾病综合征的严重并发症，感染，而且还是一种特殊的感染-肺结核。那么肾病综合征患者感染结核以后，该怎么治疗呢？
肾病综合征是肾内科最常见的一个疾病，肾病综合征治疗主要是激素，免疫抑制剂等。
其中反复复发的，比如难治性肾综，局灶节段硬化肾小球疾病fsgs，膜性肾病等等，还需要使用激素联合免疫制剂，当几种药物长期使用，带来的风险首当其冲就是感染，如果出现了感染，特别是肺结核感染，就需要根据具体情况，调整用药。
因为一旦感染肺结核，使用激素和免疫抑制剂就会造成结核的加重，难以控制，甚至扩散，所以这两种疾病的治疗是相悖的，那么我们怎样平衡这种关系呢，怎么才能做到不顾此失彼？
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建议第一点，首先，改静脉为口服，感染结核后，可考虑激素和免疫抑制剂由静脉滴注为口服使用，一般而言，静脉输液和口服比较起来，静脉使用导致感染的风险是明显高于口服用药，所以能口服，尽量改为口服治疗。
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第二，合并肺结核的急性感染后，激素应该逐渐减量，由大剂量，减低为中等剂量，中等剂量逐渐变为小剂量了，一般而言激素和免疫抑制剂的剂量是和感染的风险成正比，减低药物的剂量，也就降低感染风险，不过要注意减量的过程，严密监控肾病复发和加重。
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第三，在合并感染的情况下，能够不联合用药，就尽量不联合用药，联合用药虽然可以减少肾病综合征的复发和保护肾功能，但也会带来感染风险成倍的增加，所以出现感染，可以单用激素或者免疫抑制剂其中的一种。
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第四，联合用药，此联合非彼联合，说的是抗结核药物和激素或者免疫抑制剂的联合使用，我们经常使用激素和免疫抑制制剂，同时给予强有力抗结核药治疗，不过在合并急性感染的时候，激素和免疫抑制剂的剂量也要较常规治疗偏小，以免顾此失彼。
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第五点，抗结核药中利福平或者利福喷丁使用较多，但这类药可能会对肾脏造成一些毒性，它可以引起小管间质的损害，甚至可以出现肾功能不全，此外，抗结核有时候会使用左氧氟沙星等喹诺酮药物，长期使用该药物也会带来一定的肾毒性，所以，肾病综合征患者使用抗结核药物一定要注意，严密监测肾功能的情况。
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第六点，肾病可以造成白蛋白大量丢失，结核感染，也会造成营养摄入不足，消耗过多，所以造成蛋白的严重不足，免疫力下降，所以要加强支持治疗，口服优质蛋白质丰富的食物，提供足够的热量，还可以适当的补充白蛋白。
有了以上这几点建议，我们在肾病综合征合并肺结核感染以后，就可以较好的去平衡两者之间的关系，做到两者兼顾。
作者：邓洪
单位：湖南长沙市中心医院肾病风湿内科/副主任医师