甘露消毒丹的方源、方义及临床应用

图1[1]

甘露消毒丹（一名普济消毒丹）为清代温病学家叶天士所制，但叶氏著作中未予收载，致使此方最早见于何书，迄今说法不一，或谓引自《温病条辨》，或谓录于《温热经纬》。但据查证，吴氏的《温病条辨》无此方，谓其出自该书是不妥的。故目前大多学者认为本方源于王孟英《温热经纬》，如全国高等医药院校统编21世纪课程教材《温病学》、《方剂学》等，《中医医学百科全书·方剂学》亦主此说。查阅《续名医类案》卷五疫证篇，载有甘露消毒丹方，并有“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者，嘱叶天士制方救之。叶曰：时毒疠气，必应司天，癸丑湿土气化运行……故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻皮毛而入，并从湿化者，发热、目黄、胸满、丹疹、泄泻，当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，甘露消毒丹治之。……”《温热经纬·卷五》也有记载：“王士雄：此治湿温时疫之主方也。……湿温蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病”。查《续名医类案》成书于清乾隆三十五年（公元1770年），‚而《温热经纬》则成书于清咸丰二年（公元1852年）。两者相距82年，因而提出本方最早载述当以《续名医类案》为是，甘露消毒丹方源于魏玉璜的《续名医类案》为妥。从叶氏“湿邪犹在气分”，王氏“此治湿温时疫之主方也。……尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。”可知甘露消毒丹主治温病湿热在气，并主内伤湿热病证。另从温热偏颇之症状范围看，叶氏“当查其舌，或淡白或厚腻或干黄者”，可知湿重热轻，湿热并重，以及热重湿轻等气分湿热证皆可主之；从湿热波及的范围看，出现咽肿，胸闷，颐肿等波及上焦病变；以及中焦腹胀，吐泄为主，并内熏肝胆出现黄疸，可外渍肌肤出现疮疡，波及营血出现斑疹以及流注下焦出现泄泻、疟痢或便闭、淋浊、溺赤等。可知病变涉及上、中、下三焦‚并内熏肝胆外渍肌肤，波及营血分均可适用[2]。

方中滑石、茵陈、黄芩三者同具有清热之功。滑石、茵陈二药协同利湿，滑石兼能解暑，茵陈功擅退黄。黄芩既可燥湿又可解毒，三者相伍，两擅其长，均重用为君；脾为太阴湿土之脏，易为湿邪阻运，导致气机阻滞，故再用一组：石菖蒲、藿香、白蔻等芳香之品来辟秽化浊；咽颐肿痛，实为火热之毒上攻所致，复以一组连翘、薄荷、射干、贝母等清热解毒之品。可见本方之妙就在于其配伍集清热利湿、芳香化浊、解毒利咽之品于一身。且这种组方是湿热证的其它方药无法与之相媲美的[3]。

李士懋认为，该方兼有化痰之功，对于湿热并重兼有热痰之病证颇为合适。因为方中石菖蒲、射干、川贝母都有良好的清热化痰之功。石菖蒲辛苦性平，除具有化湿开胃之外，尚具有良好的豁痰之功。其诸多功效如开心窍、通气机、止遗尿、除烦闷、醒神益智、安胎、除肿痛之功皆是其豁痰之功的延续。临床常用于治疗痰邪阻滞气机导致的神昏、健忘、耳聋、心胸烦闷、胃痛、腹痛、癫痫、厥逆、痈疽肿毒、风寒湿痹、跌打损伤等。射干味苦性寒、有小毒，除具有清热解毒、散结消肿止痛外，尚可以止咳化痰，用于痰热壅盛所致的咳嗽气喘、咽喉肿痛、喉痹不通、腹部积水、乳痈初起、皮肤发黑等病证。川贝常用浙贝母代替。浙贝母苦甘寒，善长清热化痰、散结消肿，用于治疗肺痈喉痹、瘰疬、结核、乳痈、疮肿、疮疡肿毒。《本草正》称浙贝曰：“大治肺痈肺萎、咳喘、吐血、衄血，最降痰气，善开郁结、止疼痛、消胀满、清肝火、明耳目，除时气烦热、黄疸、淋闭、便血溺血，解热毒，杀诸虫及疗喉痹、瘰疬、乳痈发背、一切痈疡肿毒、湿热恶疮、痔漏、金疮出血、火疮疼痛，较之川贝母，清降之功，不啻数倍。”李士懋不仅将该方应用于湿热并重的瘟疫，以及夏令暑湿季节的外感和内伤热病，更多地是将该方用于湿热并重兼有热痰所导致的各种内伤疑难杂病。现代医学的病毒性腮腺炎、急慢性中耳炎、急慢性支气管炎、急慢性肺炎、急慢性咽喉炎、病毒性心肌炎、急慢性胃肠炎、急慢性胆囊炎、急慢性尿道炎等证属湿热并重兼有热痰者，皆可应用本方化裁治疗。对于湿热的诊断，以头面油垢、胸闷心烦、身体酸沉、脘腹胀满、大便黏腻、舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为辨证要点。头面油垢为湿热蒸腾之证；胸闷为湿热阻滞气机之证；心烦为火热扰动心神之证；身体酸沉为湿性重浊之证；大便黏腻为湿性黏滞之证，舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为湿热或湿热夹痰之证。甘露消毒丹现在常用汤剂，若黄疸明显者，可加生栀子、大黄、虎杖、垂盆草、豨莶草等清利湿热退黄；咽颐肿甚，可加山豆根、板蓝根、青果、锦灯笼、玉蝴蝶、胖大海等清热解毒、消肿利咽；若湿热入营、谵语舌绛者，可合用清营汤和清宫汤，并酌情加入水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、金银花、玄参、竹叶、丹参、麦冬、莲子心等清心解毒、凉血活血；若心慌心悸者，可酌情加入山萸肉、五味子、沙参、麦冬、乌梅等滋养和收敛心之气阴；若咳嗽明显者，可酌情加入紫苑、百部、白前、前胡、牛蒡子、瓜蒌、僵蚕、地龙、蝉蜕等宣降肺气、止咳化痰；若伴有胸部、胁肋等处疼痛者，可酌情加入海风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤、红藤、鸡屎藤、威灵仙、僵蚕、地龙、土元、生水蛭等活血化瘀、通络止痛[4]。

图2

参考文献：

[1]洪文旭, 苏礼. 甘露消毒丹(《温热经纬》)[J]. 上海中医药杂志, 1987(4).

[2]程方平.甘露消毒丹证治阐微[J].光明中医,2007(07):6-8.

[3]徐建瑞,曾琳.甘露消毒丹的“妙”与“活”[J].贵阳中医学院学报,2007(05): 47-48.

[4]张再康.国医大师李士懋甘露消毒丹临证新识[N].中国中医药报,2018-02-12 (004).