经方原方出入化裁的临床应用技巧
我读研究生是1978年，那时是我第一次比较认真系统的学习《伤寒论》。当时徐国仟老师是我的老师，李克绍老师也是我的老师，他们两个老师一共带了四个研究生。李克绍老师对我们四个人的要求就是把《伤寒论》背下来，398条，用45分钟，不停顿。我背了三个月才背下来，背得很辛苦啊，李克绍老师就低着头、眯着眼听你背，你一打梗他就给你提词，他提多了就说：“你回去再学学吧！”他就不听了。今天我们李教授的小记者团去问我怎么学习经典，我说经典就是看着学，一遍一遍的学，一辈子学一本《伤寒论》足矣。张仲景自己就说“若能寻余所集，思过半矣”。对吧，所以说我们学习经典，你要在不同的年龄，不同的时期学，你在就读期间学习，当了十年医生，当了十五年医生，你再看一遍，你就会有新的体会。
《伤寒论》这本书啊，它是一本非常朴素的书，也是一本非常活泼的书，只是历代注家把它搞复杂化了。它朴素到就是一个小病例，而且非常的严谨。就跟我们形容一个漂亮姑娘一样，胖一分就丑了，瘦一分也丑了。多一个字不行，少一个字也不行，所以我们学习《伤寒论》，大家都有这么一个习惯，就是保留它的原滋原味。大家都知道《伤寒论》176条“表有热，里有寒，白虎汤主之”，都知道是一个错简，但就是不改它，为什么呢？不改它是让你去思考，让你去了解，我们在对错简认识的过程其实也是一个非常好的揣摩、学习的机会。
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什么叫“经方”
那么今天给大家讲经方和临床，我首先讲一下，前面讲的什么叫“经方”？这个“经方”狭义的说是指张仲景给我们传下来的《伤寒论》和《金匮要略》，我们称之为“经方”。其实啊，经方的内涵是非常广泛的，在《汉书·艺文志》里头有经方类，共十一部，其中“汤液经法三十二卷”所录也应该是经方类，但是这些方子现在我们已经看不见了。我曾经跟学生讲到医学史的时候，我说从先秦到两汉，我们有着一个非常繁荣的医学时期，而最后恰恰落在张仲景的身上，得以体现。
我们可以从《汤液经法》、《辅行诀脏腑用药法要》里找到一些蛛丝马迹，发现在那个年代里不但有“汤液经法三十二卷”，而且方子远远比《伤寒》和《金匮》加到一起的方子还要多。大家都知道《伤寒论》是113个方子，丢了一个禹余粮丸，去掉一个烧裈散，所以是111个方子，再加上我们《金匮》重复的加在一起是三百多个方子，那么这三百多个方子我们称之为“狭义”的经方。那么“广义”的经方呢，就是包括失落于那个文明时期的所有的方子，那为什么会失落呢？大家知道张仲景写《伤寒论》的年代大约在公元215年左右，西汉在前，东汉在后，西汉是从公元前206年到公元25年，然后公元25年到公元215年是东汉，在东汉的时候有“黄巾起义”，道教思想风靡一时。但“黄巾起义”被当时的统治阶级认定成“邪教邪说”，是处于当灭、当剿的位置。经方也随之湮灭，仅有一部分得救于仲景，从《辅行诀脏腑用药法要》中就可以看出，大小阳旦汤、大小阴旦汤、大小玄武汤、大小青龙汤、大小朱雀汤、大小白虎汤、大小腾蛇汤、大小六陈汤等等，到了仲景的时候都改成桂枝、麻黄、柴胡、泻心、承气之类的方名了，其义自现。我们只有对那个历史时期有一个大致的了解，才能更加系统的认识经方，理解经方。经方治的是慢性传染性热病，这才有了《伤寒论》中的“六经传变”，“六经辨证”帮助我们确定这种慢性传染性热病的不同阶段。但是用现代医学来研究它就未必会搞得清楚，但是它的证非常明了：它要么是表证，要么是里证，要么是经证，要么是腑证……这样我们就清楚那个时候病证的含义了。这就是我们为什么要辨方证的原因。病证是相互贯通的，这是我讲的第一点，就是“经方”。
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二十一世纪的临床
第二就是临床，就是现在的临床、21世纪的临床。大家知道疾病是变化的，从整个人类的医学史来看，它的火车头是什么？是疾病。疾病拖着医生走，医生拖着所有研究医学的人走，出现一个病大家就研究它，出现一个病大家就去做疫苗对付它，疾病其实是我们的原动力。一千八百年以前的病和现在的病已经完全不一样了，我们现在最多的病是什么?是心脑血管疾病，是肿瘤，是呼吸系统疾病，这是我们国家死亡排序前四位的病。中国有一句话叫“天变，地变，人变”，那么道就要变，我们就要用现在的观点来审视经方，来加深对经方的理解，来更好的利用经方，我认为这一点是至关重要的。这是我讲的第二点。
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如何学习《伤寒论》
第三点就是有很多人问我到底怎么学《伤寒论》，我觉得最重要的一点就是要“吃透”。大家知道庄子在他的那篇《养生主》里讲得很清楚，他说“吾生也有涯，而知也无涯。以有涯随无涯，殆已。”他说：“我这一辈子是短暂的，但是知识是无限的，我用短暂的生命去追寻无限的知识，真是死定了！”殆已，殆就是死了，就是说你死定了，那怎么办呢？我们中国近代有一个非常有名的中医任应秋老先生，也是泰斗级的人物，他立志要把中医的书看完，但是他活了八十岁左右的时候才看了不到百分之六十。虽然看不完，但是可以看透，一本书足矣。我们把它看透了，看明白了，我们也就学会了。我认为大家主要看《伤寒论》原文，不要看太多注解。最好把方子串起来看，这只是在看病过程中的一个参考，从而更好的感悟张仲景的那种感觉，这是最主要的。通俗点说就是吃自己嚼的甘蔗，不要吃人家嚼剩的甘蔗。所以就是一定要把《伤寒》吃透，搞清楚。《伤寒论》不仅是一部六经辨证的书，它还包括脏腑辨证、气血辨证、阴阳辨证、经络辨证等等，全都有了。它还是一部药书，我刚才讲的111个方子，85味药，却能够用得如此的出神入化，确实给我们很多启迪。
我曾经在研究生毕业以后，到南京中医学院跟着当时的院长邹云翔老师抄方。邹云翔老师看肾病是一绝，尿毒症的病人，尿素氮高，肌酐高，吃他的药五、六天马上就下来，我们把他的方再抄一遍给病人吃就不管用，很奇怪。大家有空可以去看看《邹云翔医案》。你们在临床也会发现老师开的方你用就不好用，甚至是完全没有作用，为什么？从《伤寒论》里就能找出答案来。我告诉你们吧，桂枝汤，桂枝加桂汤，桂枝加芍药汤，这三个方药物组成完全一样，但病机治法完全不同。桂枝汤是干什么的呢？解表的，解肌的，和营卫的；桂枝加桂汤，治奔豚的；奔豚是什么？现在人家考证说奔豚是小猪在跑，我认为他们讲的没道理。奔豚不是小猪，是海豚！他从水里跑出来往上顶，一下一下的。其实在汉代的时候我们已经有关于海豚的记述。我这样说并不是空穴来风，那个时候人们已经知道海豹这一类的动物了，历史上都有记载。我们完全可以认为它比小猪到处乱跑要好解释多了。小猪跑是没有方向的，东西南北到处跑啊，可是那海豚在海里只是从下往上顶啊，那奔豚的症状不就是从下往上顶吗？那奔豚证我们用什么？用桂枝加桂汤，我们重用桂枝的目的是平肾邪，降奔豚，这就是桂枝加桂汤；至于桂枝加芍药汤，我这里还有个小故事。大家都在琢磨《伤寒论》啊，我跟你们讲，1978年我读《伤寒论》的研究生，我的毕业论文是“伤寒论的立方规律”，当时请的是刘渡舟老师老师去答辨，从早上答到晚上整整答了一天，为什么？我说《伤寒论》的芍药是赤芍不是白芍，我说芍药甘草汤用芍药不是生津液，而是活血。大家去看看清代周扬俊的书，上面讲的很清楚，芍药用来通皮络、破阴结、利小便，汉代没有白芍，白芍从宋代才开始，大家去看看陈无择的书，陈无择讲现在的芍药都是院子里种的，“力已不敌也”，这个力量已经不如过去的了。再去看看日本大冢敬节讲的，他说“汉代的芍药是赤芍”。那么《伤寒论》中所有的芍药都用赤芍吗？当然我们要“与时俱进”，用白芍当然也可以。当时我答了一天两个老师还是不同意。七年以后，《伤寒论》里的芍药是赤芍进了教材，关键问题在于汉代没有白芍，就像张仲景他老人家不会给你用阿司匹林一样，所以我就是讲方药的量不同，那么它的主治也不同，当然方名也不同，桂枝汤，桂枝加桂汤，桂枝加芍药汤，完全改了，这就是《伤寒论》是第一方书的来由。
《伤寒论》不光是个辨证的书，它还是个方书、具有方义的书。你们回去要是哪个晚上碰见脚挛急抽筋的病人，你重用赤芍试试，60克赤芍加上甘草，一会就好了，比你用白芍快多了，不信就试试。灵活用方的前提是你们一定要把《伤寒论》“吃透”。徐灵胎讲了一句话大家知道，他说“仲景之方，犹百均之弩也，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”就像射箭，如果射中了，一下就把那个皮筏打翻了，如果没射中，弓很有力气，箭很快去之远矣，那为什么有的方可以桴鼓而愈，有的就不行呢？你没有射中啊，弓很有力气，箭跑得很快，“噌”一下就没有了。我们看伤寒方的时候一定要知道方证的含义，明了方义后用伤寒事半功倍，否则光靠症状、抓不住方义什么用都没有。我举个例子，张仲景在《伤寒论》里讲的很清楚，“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳”，写到这里，他后边省了，但是该用什么方药已经蕴含其中了。小柴胡汤啊，这就是小柴胡汤证，它比那四个“必然证”八个“或然证”还灵，那么这个总体原则是什么？不是“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，就是这个证，“脉弦细，头疼发热”，这不是少阳表证吗？那你不用小柴胡汤用什么？很简单的一个事情，只要把它“吃透”了，你就可以类推，用所有的伤寒方来治疗疾病。你看少阳伤寒的主脉、主证都在刚刚讲的那个“脉弦细，头痛发热属少阳”里头了，这个很清楚了。那么如果又有四大症状其中之一，那就可以坚定不移的用小柴胡汤了，而且效果一定会很好。大家搞明白了吧！小柴胡汤是可以治感冒的，你头疼发热不就是感冒的症状吗！怎么能一看到感冒就用银翘散呢？
学中医本身就是要把它学活，把它吃透，吃得少不要紧，吃透了就行。再比如说：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者……”我们抓住它的要点：脉弦细，头疼发热。这也应该是小柴胡汤证。接下来果然就用小柴胡汤，这就是说我们每看一个方证的时候都要找到这个方证的要点，只要抓住了辨证原则和要点，就可以放心大胆的去用了。《伤寒论》的方好用，确确实实会桴鼓相应。关键是你有没有搞清楚原则，会不会用。
再举个例子大家听着就更明白了，白虎加人参汤里用到了人参。我讲的这个人参是老山参，老山参是益气养阴的。不会像电视剧“闯关东”里那个病人吃了人参就流鼻血，要纯阳之体吃了才会流鼻血咧！老山参是不燥的，现在的栽培参都燥，虽然送到化验室化验，成分都是一样的。现在的栽培参，七年就可以长到一米七左右，跟矿泉水瓶一样粗，还用个大盒子装着当参宝。当年抗日联军挖到了一个七两的参，就把它收着送到延安给毛主席了。七两的参在古代来讲可以延寿一季，可以多活十二年，那就是参宝。现在的人参有好几斤重，东北的人参可以当咸菜吃，买一把人参洗一洗，用点盐泡上当咸菜，尽管化学成分测定是一样的，但是临床疗效能一样吗？完全不一样！我讲白虎加人参汤的治疗原则是什么，大热、大汗、脉洪大？不是！很简单，就是渴欲饮水、口干舌燥，是舌上太燥而烦者用白虎加人参汤。人参的作用就是治那个燥，这就是它的原则。它和五苓散不一样吧，和猪苓汤不一样吧，它和加天花粉也不一样，它是加人参，因为它有燥，那些都不燥，这就搞明白了，这就是原则。
掌握了原则你在用药的时候心里就有数了，你看这个人舌上苔燥，有裂纹，口渴，还不停的喝水，你就给他重用老山参，四万多块钱，就这么一小根，大约尾巴那么粗，这就是老山参，弄点参须也可以。中药好就好在这个地方，它不是其他东西可以替代的，用现代医学来研究中医，还没发展到能解释清楚的水平。所以他老说我们不科学，其实是他们不科学，他们的科学水平太低，解释不清楚我们要说的事。
我刚刚讲《伤寒论》不仅是一本辨证的书，也是一部方书。里面的方子是非常严谨的，我们现在随意加减，其实这是不对的。中医为什么能治病，其实是使用药物的偏胜和偏衰来调整人体的偏胜和偏衰，“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，结者散之，上之下之，开之发之，薄之劫之……”，最后追求的是什么呢？追求平和，这是我们的最高原则。《伤寒论》的方子是怎么追求的呢？“人身自有大药”，它在调动机体里的药来治疗疾病。为什么针灸可以治疟疾，疗效还很高？就是它调动人体来治愈疾病。我们中医的特点是你要找准这个病，又知道各个方剂的方义、使用原则，这两个对到一起，你看病就好啦。为什么邹云翔先生治病好，因为他会对每个病人做不同的药物调整、剂量调整，所以他的效果就好。
病例1
桂枝汤加减治荨麻疹
我们要学会的加减，也是对我们现代疾病的认识。2001年有个病人到济南找我，40岁，出麻疹，大块的风疹，一压迫马上就出现一大块，一抠就是一条，我用桂枝汤加白藓皮丹皮，就加两味药。其实这是个营卫不和，我们调和荣卫就可以，桂枝汤其实不发汗，如果发汗要啜热稀粥，要盖被子。中国古代人和现代人看病不一样，我们祖先的经验是怎么来的？是与病人朝夕相处得出来的。古代开始是巫、医不分，后来就分开了。这个部落里医生在和病人天天在一起，他今早一看，哎呦，你脸色不好，这是因为他昨天看见你了。我们中医发现人体的生命科学基本上是这样的出来的。
我们现在坐在医院说病人脸色不好是假的，人家生下来就是这个脸色，你管得着吗。所以说我们现在看病人就一定要很认真的询问病史。古人对病人的情况很了解，有一本书叫《鶡冠子世贤》，里面有这样的记载：魏文侯问扁鹊，你们兄弟中三人，谁看病最好。扁鹊说我大哥看病最好，我二哥次之，我最差。我大哥最棒，他啊，一看到人家就告诉人家，你干点什么他的病就好了，这叫“视色而知其愈”。他说我大哥名不出户，人人都说他大哥不厉害，都不知道大哥会看病，就是告诉人家喝杯水就好了，他是这样看病的；他说我二哥次之，病发于毫末，就是这病人刚一打喷嚏，就发现问题了。赶紧治感冒，治感冒有一个好办法：可乐加生姜，煮开，可乐加生姜煮开一罐子下去，一出汗感冒就好了，非常好用，还可以治胃疼，驱寒。他说我二哥名不出村；他说我呢，一定是别人得病，下毒药，洗脏腑，所以“名扬于诸侯之间”，我看的病都是已经要死的病了，所以才在诸侯之间有名，我的水平最差。这是扁鹊讲的一个故事。
这就是说我们在看病的时候要善于观察，这个病人最大的特点是什么？他不停的出汗，营卫不合，浑身大的风疹疙瘩，“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈”，桂枝汤是解表的，《伤寒论》讲“脏无他病，时发热”，用桂枝汤。这个脏无他病是什么呢，它包括了五脏六腑，这个病人出汗，而且是风疹过敏，我们再给他加点白藓皮，白藓皮可以祛风，祛湿，然后再给他加点丹皮，他很快就好了。这就是说中医的加减大家要放心大胆，因为病是不一样的，病变了，药也要变，方也可以变，只要你用得恰到好处就可以了。
病例2
五苓散加减治疗颅内肿瘤
还有一个病人，46岁，84年就诊，是我在协和医院神经内科进修的事情。西医诊断为多形性胶质母细胞瘤，已经失去手术机会了，六小时用一次甘露醇，中间两次交替用高渗糖，但仍头疼、恶心、呕吐，渴欲饮水，水入即吐，五苓散加减。为什么用五苓散加减？大家看看，她渴，但是不燥，口中和，《伤寒论》讲的喝了水就吐，颅压高她一定要吐。那个神经内科主任很好，一看你是中医研究生，好吧，你就给所有病号开中药吧！所以所有病人的中药都是我来开，这个病人我就给他开五苓散，然后重用猪苓，猪苓用了60-90g，用了一周以后病人所有的降颅压药都撤掉了，病情非常稳定。过了一个月，这个病人可以满院子走了。主任就很惊奇，觉得不可思议。协和医院从来不留人住这么长时间，但为什么要留她原因很简单，她老头是煤气站的，那时候还是用煤气罐子，她老头是管这个的，所以医院得罪不起啊！另外主任也想看看中医的神奇能持续多久。当时协和已经有CT了，就去给她复查，复查以后肿瘤没有回缩，正好长在胼胝体上，就是大脑半球，一边一个，中间有一个胼胝体，这边长一块，那边长一块，但是肿瘤周边的水肿明显减轻，颅压不高了，既然不好手术，就带瘤生存，然后就吃着中药坚持着，3个月以后因为情绪波动，死了。这个病案对我的教育是很大的，特别是她情绪波动以后，就打上吊瓶了，后来知道原因是家里出了点事。他的儿子很小，才十一二岁，发现他爸爸跟人家好了，哭着来告诉他妈妈，他妈妈一下犯病了，一个星期后就死了，这就是一个非常典型的情绪致病的案例。“渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆”， 我告诉你五苓散可不治肿瘤的，因为有水逆，我们就是这么治病的，这个桂枝在本方中固然有解表的作用，还有加强四味药利尿的作用。但是五苓散终究利的是中焦之水，治疗颅内高压的时候，它的作用还差一点，所以重用猪苓。
处方：猪苓60-90g 茯苓15g 白术9g 桂枝3g 白茅根30g 泽泻15g 酒军10-15g
病例3
甘草泻心汤加减治疗白塞氏病
这是个三十多岁的女性患者，96年就诊的，她是白塞氏病。这个白塞氏病大家都知道，它反复出现溃疡，而且面颈部有毛囊炎。她在协和医院做的病理诊断是白塞氏病，她经常低热，头晕，疲乏，咽干。我是用甘草泻心汤治疗的，还加了白花蛇舌草，另外用苦参外洗。白花蛇舌草清热解毒，能够提高人体免疫功能，在抗肿瘤的时候大家习惯用，她的病情很快就控制住了。这个白塞氏病只要不反复、不复发就算好。《金匮要略》上讲狐惑病，“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭”，还说“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之”，这个就完全按照《金匮》的方，所以学《伤寒》一定不要忘了《金匮》，《伤寒》和《金匮》是互补的，《金匮》治杂病，《伤寒》看的是六经病，大家一定要注意这个问题。
处方：甘草6g 黄芩6g 党参9g 干姜3g 黄连1.5g 半夏9g 白英15g 大枣6枚 白花蛇舌草30g 另予苦参30g煎汤外洗阴部。
病例4
柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗癫痫失神发作
这是个6岁的小女孩，04年就诊的，经常癫痫失神发作，就是小发作，有突然发生和突然终止的意识丧失，脑电图异常。后一直间断发作，常中断正在进行的活动，如吃饭、做作业等，服用丙戊酸钠不能完全控制。这时候呢，我用的是柴胡加龙骨牡蛎汤。大家可以去查，还有桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝麻黄各半汤都可以治癫痫，而且在临床上应用很多，这种病吃中药效果还真好，因为癫痫的治疗要持续一年半左右，就把药制成水丸，这个小孩吃了以后就好了，到现在已经上中学了，也没什么问题。徐灵胎对柴胡加龙骨牡蛎汤这样评价：“此方能治肝胆之惊痰，以之治癫痫，必效。”据我体验，用这个方子治疗心悸，胸腹悸动，恐惧，精神不安，狂躁，精神异常都有不错的疗效。用于小儿癫痫效果更好。
处方：柴胡6g 黄芩3g 桂枝3g 生姜1片 党参3g 制半夏4.5g 茯苓9g 大枣3枚 大黄3g 龙骨15g 牡蛎15g 白矾1.5g 郁金10g。
病例5
芍药甘草汤加味治疗中风后遗症
这是一个中风后遗症的59岁男性患者， 97年就诊。他得脑梗塞数年，经治疗好转，主要的后遗症是什么呢？他出现的症状就是全身挛急疼痛，再一个就是凉麻不适，不舒服，舌质稍暗，苔白，脉弦。我用的是芍药甘草汤加味，加的是什么呢？加了豨莶草，鸡血藤，木防己这些药，而且效果也是比较好的。《伤寒论》29条就提到“心烦，微恶寒，脚挛急”，而且芍药甘草汤用于肢体挛急、内脏痉挛等疾患效果较好，但本病数年不愈，恐单用芍药甘草不能奏效，所以加味使用。我们在经方加减上可以解放思想，大胆加减。
处方：赤芍30g 甘草15g 豨莶草30g 木瓜15g 僵蚕10g 制附片6g 木防己10g 鸡血藤30g。
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