威尔森铜沉积的继发IgA肾病 / 四六文摘

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(教学病例）

20 岁男性，在上呼吸道感染后出现镜下血尿、蛋白尿和Scr增高。没有关节痛、肌痛或腹痛的主诉，也没有任何药物滥用或已知过敏史，不吸烟或饮酒。无肾脏或肝脏疾病的家族史

体检：呼吸12次/分，心率66次/分，血压118/64 mmHg，体温36.5℃。触诊有脾肿大。神经系统检查无异常。无黄疸巩膜、口咽部渗出液、腹水、或胫前水肿，无慢性肝病病征

实验室检查：

· BUN 12.0 mg/dL， Scr 1.51 mg/dL （基线为 0.7 mg/dL ），eGFR 62 ml/min/1.73 m2

· 尿液分析：尿蛋白 0.3 g/天，尿RBC > 100 个/HPF，WBC 1–4 /HPF，红细胞管型 ( )

· 血小板计数 11.8×104 /μL，白细胞 5500/μL

PT 13.2 秒，APTT 34.9%，直接 Coombs 试验呈阴性

· 血清铜蓝蛋白 4.5 mg/dl (21–37)；α1 抗胰蛋白酶 209 mg/dl (150–270)；血清铜 21 µg/dl (66–130)；尿铜 254 µg/天 (< 40)

· 血Fe 59 µg/dl，TIBC 281 µg/dl，Ferritin 209 µg/dl

· ALT 15 U/L（5-45 U /L），AST 23 U/L（5-45 U/L），ALP 406 U/L（104-398 U/L），LDH 109 U/L（120-245 U/L），总胆红素 0.8 mg/dl (0.3–1.2)，总蛋白 7.1 g/dL，白蛋白 4.2 g/dL

· 血IgA 轻度升高 442 mg/dl，其他免疫球蛋白水平正常（IgG 963 mg/dl；IgM 80 mg/dl）

· 抗核抗体和ANCA均为阴性，补体水平也正常（C3 111 mg/dL；C4 43 mg/dL；CH50 48 IU/mL）

· 喉部培养物的快速链球菌检测呈阴性；CRP 0.2 mg/dl (< 0.3)；乙肝和丙肝筛查呈阴性

· 腹部CT：轻度肝萎缩和脾肿大；肾脏大小正常

患者有肝萎缩和脾肿大考虑威尔森氏病（Wilson’s disease）、α1 抗胰蛋白酶缺乏症和血色病的可能。实验室检查（血清铜、血清铜蓝蛋白降低，尿铜排泄量升高，以及眼底检查发现角膜周边 Kayser-Fleischer 环，符合威尔森氏病的诊断

肝活检显示铜沉积（箭头所示），基因检测证实有基因ATP7B (R778L)的纯合突变，这是威尔森氏病患者常见的突变类型

免疫荧光

IgA 3 ，C3 2 ，团块状沉积于系膜区；其余为阴性

光镜

25 个肾小球，没有全球硬化，1 个有细胞新月体形成，大部分小球有轻度系膜细胞增生。无间质或血管病变

肾脏中没有铜沉积

电镜

系膜区域有电子致密沉积物沉积

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断考虑为继发于威尔森氏病（WD）的 IgAN

随访

患者开始服用 1.5 g 盐酸曲恩汀和 150 mg 醋酸锌。临床转归如下图所示

6 个月后，肝酶保持正常，血清铜浓度从 21 降至 15 µg /d，没有任何不良反应。镜下血尿消失，蛋白尿从 0.31 降至 0.09 g/d，Scr 从1.51 降至 1.20 mg/dL 。血清 IgA 水平从 442 降至 309 mg/dL

拓展

· 威尔森氏病是一种遗传性常染色体隐性遗传病，其特征是铜在肝脏、眼睛和神经中积累，合并肾脏损伤的比较少见。一项研究宣称，85 名 WD 儿童中，只有 5 人 (6%) 出现血尿和蛋白尿

· 关于铜对肾脏的直接影响仅限于少数案例报道。29 名硫酸铜中毒患者中，11名出现急性肾损伤，肾脏组织学显示急性肾小管坏死；有人研究了5 名 WD 患者的死后肾标本，显示肾小球正常，但肾小管上皮细胞有退行性改变伴有肾小管上皮细胞中铜颗粒沉积

· 与 WD 相关的肾小球病变有个别报道，包括IgAN、IgM肾病及狼疮肾炎等

· 本例患者使用铜螯合剂治疗后， Scr、蛋白尿、血尿和血清IgA逐渐缓解，支持继发于WD的IgAN诊断；同时患者肾活检组织的IgA1 比 IgA2 染色更强；肾小球内有 Gd-IgA1 （KM55）沉积

· WD导致IgA在小球内沉积，从而形成IgAN的可能机制有2个：

肾小球细胞中积累的铜诱导抗体产生，但是本病例肾脏内的铜染色是阴性的
和其他继发于肝病的 IgAN 类似，肝脏对IgA的加工和/或清除缺陷，导致循环张IgA1及 IgA-IC 增多，沉积、损伤肾小球

上期发散性思维的问题

确诊为抗磷脂综合征的患者在肾移植时，治疗方案有何特殊之处？

回答

· 确诊 APS 的患者在移植时，使用静脉注射肝素进行抗凝是必要的

· 在免疫抑制方案中，建议使用西罗莫司来代替钙调磷酸酶抑制剂

本期发散性思维：

青霉胺是治疗威尔森氏病的常用药物，但也会导致药物性肾脏病变，常见的青霉胺相关的小球病变有哪些？

参考文献

1. CEN Case Rep. 2019 Feb;8(1):61-66

2. Lancet. 1964 Apr 18;1(7338):843-5

3. Pediatr Nephrol. 2021 Jul;36(7):2103-2106

4. Clin Nephrol Case Stud. 2020 Oct 12;8:80-84

By 肾世风云·Haiyang

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威尔森铜沉积的继发IgA肾病

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