【解读】凶险型前置胎盘围手术期管理
2024-08-06 08:32:58
前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口。由于前置胎盘附着于缺少肌纤维的子宫下段，如果有子宫体部手术史或合并子宫内膜损伤，可增加并发胎盘植入的风险。Silver等[1] 研究发现，前置胎盘的患者中，有1次剖宫产史并发胎盘植入的风险为3%，2次为11%，3次为40%，4次为61%，5次为67%，即使既往没有子宫手术史的前置胎盘也有1%～5%并发胎盘植入的风险。前置胎盘附着于剖宫产切口部位可并发穿透性胎盘植入，严重者累及膀胱，剖宫产术中甚至需要切除部分膀胱，常发生难以控制的严重出血及并发症，因此学者将这类前置胎盘称之为凶险型前置胎盘。 由于凶险型前置胎盘可在短时间内导致产科严重出血，手术难度大，剖宫产子宫切除几率以及其他手术并发症包括膀胱、输尿管损伤，输尿管瘘或肠管损伤等明显升高。同时由于大量反复输血造成的急性肺损伤、凝血功能异常等并发症显著增加了孕产妇死亡率。目前即便是在医疗条件完善的欧美国家，凶险型前置胎盘导致的孕产妇死亡率也高达7%[2-3]，其平均失血量在2000 ml以上[4-5]，超过90%的患者需要输血治疗，40%的患者输血量可达10单位以上。临床研究支持充分的术前准备、避免急诊手术、多学科参与救治是降低孕产妇死亡率及减少并发症的有效措施[4,6]。Eller等[7]的一项1996年至2008年有关凶险型前置胎盘前瞻性研究中对79例采用多学科参与的围手术期管理模式与62例单一传统产科管理模式对预后的影响进行了比较，结果显示多学科参与的管理模式可以明显减少输血量，降低了术后因出血导致的再次手术风险和凝血功能异常以及泌尿系统损伤等并发症的出现，同时也减少了患者重症监护病房(intensive care unit, ICU)的入住时间，因此加强凶险型前置胎盘围手术期管理，提高产科医师的认知极为重要。凶险型前置胎盘围手术期处理应从手术的整体来考虑，包括终止妊娠的时间、手术方案及麻醉方式的选择、术中特殊情况的处理，手术后并发症的预防与处理等等，以确保手术的成功。 对于凶险型前置胎盘终止妊娠的时间，目前认为应根据患者的病情及医疗条件制定个体化的治疗方案。对于有条件行择期剖宫产的患者，一般选择在35～38周终止妊娠。英国皇家妇产科医师协会（RCOG）发布的胎盘植入指南中对可疑胎盘植入的患者，建议可在36~37周之前择期手术终止妊娠[8]。终止妊娠时机的选择应主要考虑胎肺发育成熟情况及孕妇产前出血的风险，部分观点认为34周后胎肺发育成熟，可考虑终止妊娠，对于有反复阴道流血或胎盘植入程度严重的患者应提早分娩[9]。由于胎盘的循环血量可达600～700 ml/min，一旦出现产前大量出血，难以短时间完善术前准备，导致术中出血量增多，增加孕产妇及胎儿死亡的风险，因此避免急诊手术是择期手术终止妊娠的目的之一。但对于每个住院待产的患者，除了应制定详尽的择期手术计划，同时也需有应对急诊手术的备用预案，最大程度减少因术前准备不足导致的死亡率及并发症发病率[10]。 术前纠正贫血，建议将血红蛋白提升至100 g/L以上，提高患者对术中出血的耐受性。对于危及生命的产科出血来说，患者必然需要接受大量输血，但研究提示，大量输血会抑制机体免疫功能，与输血相关的并发症增加，感染和多器官功能衰竭的发生率高，不能有效降低出血患者的死亡率[11]。近年来，依据美国两次海外战争中对重症创伤患者的成功救治经验提出了大量输血的方案(massive transfusion protocol，MTP)[12]。MTP是指制定规范化的流程来指导输血及相关的治疗，其目的是提高输注效率、早期纠正创伤性凝血病，减少血液制品输注量以减少输血并发症，降低创伤出血患者的死亡率。凶险型前置胎盘导致的产科出血表现为致命性血管损伤，越来越多的产科治疗中心认为对产前高度怀疑凶险型前置胎盘的患者应备有MTP预案。加州产妇优质医护服务协作组（CMQCC）在产科输血的指南中提出，如预计面临有危及生命的大出血，可依据条件预先提供大量输血方案，并建议提供“产科输血包”，包括所有可能需要的输血成分，如红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板[13]。现行MTP预先案是医疗机构根据自身条件单独制定，通常血库每轮提供的血液制品组合有以下几种: 6单位红细胞+4单位新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)、5单位红细胞+2单位FFP、10单位红细胞+10单位FFP、10单位红细胞+8单位FFP[14-15]。在两轮之间根据具体情况补充血小板和(或) 冷沉淀。每完成一轮输送组合，血库都要联系医生是否准备下一轮组合，也有研究建议产科输血包应包括6单位红细胞+6单位FFP+6单位血小板+10单位冷沉淀[16]。 RCOG发布的胎盘植入临床实践指南中认为，对于高度怀疑凶险型前置胎盘的剖宫产，术前应备足血源，分娩医院的血库应具备在术中快速提供至少6个单位以上的红细胞悬液及600 ml冰冻血浆能力，强调复苏医师与血库之间应保持良好沟通和联系，保证及时提供后续所需血制品，包括冷沉淀及血小板等凝血物质[8]。 术前应充分估计手术难度，充分告知手术相关风险及可能采取的措施，根据患者生育要求等个体情况提早制定手术方案。对胎盘植入处理经验丰富的医院可制定术前评估详表[17]，以便管理术前准备及评估。英国国家患者安全机构（NPSA）联合RCOG及英国皇家助产士学院制定了胎盘植入患者的术前准备内容，包括术前与担任术者的产科医师及麻醉医师的咨询与沟通；充足的血源及血制品；术前准备有相关学科参与，包括麻醉科、输血科、泌尿外科、介入科、妇科肿瘤、普外科及新生儿科等；应与患者讨论术中给予的处理措施（如术前膀胱镜检查+输尿管支架放置、子宫切除、膀胱部分切除、原位保留胎盘、术前球囊放置介入治疗措施等）以及各种风险（包括生殖泌尿系统损伤，术后并发症甚至死亡的风险）并获得患者同意；提前安排术后复苏的ICU监护病床[18]。 硬膜外麻醉、腰麻、硬膜外联合腰麻醉以及全麻联合或者不联合区域麻醉均可应用于凶险型前置胎盘的剖宫产手术，应用何种麻醉应由麻醉医师根据患者情况选择使用，现有的临床研究难以提供何种麻醉更为安全的证据[19]。 此外麻醉中使用自体血回收技术、低压复苏及恒温复苏均是术中血液保护措施。麻醉过程中应加强保暖，纠正酸中毒，及早使用凝血物质避免出现低体温、酸中毒和凝血病即“致死性三联征”而加重出血。自体血液回收采用白细胞滤过装置最大限度地洗脱羊水、滤过胎盘碎片或胎脂，减少羊水栓塞的发生。目前已有超过400例的产科自体血液回收报道证实了其安全性，在产科大出血时可以考虑使用[20]。自体血液回收在前置胎盘或胎盘植入的出血已有成功应用病例[21]，产科麻醉学会(Obsteric Anaesthetists’ Association, OAA)及RCOG均予以支持，建议如预计出血量超过1500 ml，具备自体血液回收条件，可使用自体血液回收[22]。 对于胎盘植入的手术治疗无理想的治疗方案，手术治疗应遵循个体化原则，最大程度的减少出血，采用快速有效的止血方式。尽管报道的止血术式较多，但Palacios-Jaraquemada[23]根据手术目的将手术分类归纳入下列情况：（1）子宫切除；（2）原位保留胎盘；（3）去除植入组织及胎盘后恢复子宫解剖结构。 子宫切除是治疗胎盘植入传统及最常见的方式[24-25]，对于无生育要求并计划行剖宫产术中子宫切除的患者，可有效减少术中出血量。由于胎盘植入可造成组织分离困难并伴有大量出血，又由于术中血流动力学不稳定，易出现大量出血，往往需要将子宫切除，因此要求手术者技术娴熟，动作迅速，并需要多学科参与的手术团队，在术中及时处理胎盘异常侵入其他器官组织分离造成的出血，减少手术损伤。多数情况下植入的胎盘附着于子宫下段，建议行子宫全切除术，避免残端再次出血。现有临床研究提示，主动剥离胎盘可明显增加出血量，胎儿娩出后胎盘无剥离征象，建议将胎盘原位保留，脐带近胎盘面结扎后，快速缝合子宫后行子宫切除术，可显著降低患者死亡率及并发症；如术中缺乏血源或者没有相应的救治团队，无法实施子宫切除，也可考虑将胎盘原位保留。原位保留胎盘组织可避免出现难以控制的出血，充分准备后再行子宫切除术,因为尝试剥离胎盘，几乎100%需要行子宫切除止血[26]。由于分娩后盆腔的异生的血管壁塌陷，子宫前壁与膀胱间隙出现轻度的水肿，宫腔压力降低，降低了手术难度，减少了出血量[27]。 膀胱是胎盘植入最易受累的器官，胎盘附着于子宫前壁下段合并子宫瘢痕是最重要的诱发因素。植入的胎盘最常累及膀胱三角区，甚至可穿透至黏膜层，异常血管生成并与子宫下行支及阴道动脉形成丰富血管网，打开子宫膀胱腹膜困难，甚至需要切除部分膀胱，手术常发生难以控制的严重出血及并发症，对高度怀疑胎盘植入并累及膀胱者，术前可行膀胱镜检查，放置输尿管支架，减少泌尿系统损伤，如术中出血难以控制，考虑大块纱布压迫止血，后续手术治疗或选择性动脉栓塞术以减少出血。为减少因分离子宫-膀胱腹膜导致的难以控制的出血，有研究提出行经子宫后路子宫切除术[28]，其方法为先切断结扎双侧骶骨韧带，从子宫后壁顺子宫下段分开子宫浆膜层至子宫下段前壁，到达分离下段子宫-膀胱腹膜反折处，可以清楚识别膀胱腹膜反折粘连处，用拇指、食指翻转下推子宫-膀胱腹膜反折，达到分离子宫-膀胱腹膜反折目的，充分暴露子宫下段可顺利实施全子宫切除。 尽管子宫切除可以有效控制胎盘植入出血，但理想的治疗方案应达到清除异常胎盘组织，恢复子宫正常的解剖结构，最大程度保留生育功能。完全性的保守治疗包括胎儿娩出后，完全的清除胎盘组织，切除受累组织，分两层缝合子宫前壁恢复子宫形态；对子宫创面出血可采用联合其他压迫性止血方法，包括宫腔填塞、球囊压迫、局部缝扎、B-Lynch缝合或者是宫体部垂直的加压缝合等；针对子宫下段及宫颈部位出血还可采用将宫颈内翻缝合，压迫植入创面止血或下段环形缝扎[29-35]，同时结扎子宫及双侧髂内动脉结扎术也有助于减少创面出血。这种手术方式只适用于非穿透性的胎盘植入，胎盘基本完整自然剥离的患者，对于植入已累及膀胱，需要分离子宫-膀胱腹膜反折并清除植入组织的患者，由于手术操作复杂，出血量多，手术时间长，因而不适用此手术方式。 胎儿娩出后胎盘无剥离征象，或者胎盘不能完全剥离，残留胎盘剥离困难，均不建议尝试剥离胎盘[26]，如果患者有强烈的再生育的要求，且血流动力学稳定，无凝血功能异常，而残留的胎盘可通过后续的治疗在数周至数月内吸收变小，甚至自行娩出而无明显的出血，如此可将胎盘留置于宫腔，快速缝合子宫，关腹后根据情况选择再次开腹切除子宫或保守治疗[36-37]。 对于将植入的胎盘滞留于宫腔的患者，应充分告知能会可出现感染、脓毒血症、再次出血及弥散性血管内凝血(disseminated inravascular coagulation, DIC)等，并有再次手术的风险。建议术后应立即给予预防性抗感染治疗，严密观察感染相关体征及实验室检查指标，及时发现脓毒血症早期表现及亚临床的DIC。一旦发生难以控制感染或者严重的出血，切除子宫是最佳的治疗方案。Timmermans等[38]分析了1985—2006年接受原位保留胎盘保守治疗60例相关文献报道，术后主要的风险为出血（35%）、感染（18%）及DIC(7%)，其中12例患者保守治疗失败需要行子宫切除术。术后的子宫动脉栓塞术和（或）甲氨碟呤治疗并不能有效提供保守治疗成功率。术后应动态监测人绒毛膜促性腺素水平，超声监测残留胎盘的形态及大小。 动脉栓塞术已在临床应用于胎盘植入的治疗，根据使用的时间分为术前、术中及术后。对高度怀疑胎盘植入的患者，术前预先在髂内动脉放置球囊管, 胎儿娩出后，扩张球囊可减少术中短时间内大量出血，为保留子宫创造条件[39-40]。但对于这种预先去血管化的治疗效果，有研究提出相反结论，认为50%的患者实际并不需要预先放置球囊[41]，放置球囊并不能降低子宫切除率，减少出血量，并可能出现动脉破裂等风险[42]，因此目前尚无法予以肯定并推荐使用[14]。 在胎盘植入术中为控制出血，根据情况选择阻断适宜的血管，保持血流动力学稳定，为治疗赢取时间。行髂内动脉结扎术后被结扎的髂内动脉远端的末梢动脉平均动脉压下降24%，血流减少48%，有效率仅为42%，术中行介入栓塞术，选择性栓塞出血动脉，从而有效地控制和减轻出血，避免子宫切除[43]。但术中实施介入治疗要求手术时配备相关的仪器，患者血流动力学稳定、凝血功能正常，因此为实际操作带来困难。 目前对术后出血的治疗，特别是出现血流动力学不稳定的患者，ACOG不推荐子宫动脉栓塞为首选治疗，术后出现难以控制的大量出血建议立即手术治疗，而非栓塞介入治疗。对于原位保留植入胎盘的患者，术后预防性的子宫动脉栓塞能否有效避免再次出血，其效果目前尚不确切，有研究显示26例保留胎盘的患者术后未接受任何治疗，4例患者需要切除子宫，12例接受动脉介入栓塞治疗，3例患者需要行子宫切除，但对于术后拟行清宫术的患者，术前可考虑行介入栓塞治疗，以防术中出血增多[44]。 伴随着我国剖宫产率的持续升高，凶险型前置胎盘发生率也必然增加。如何有效地对凶险型前置胎盘实施围手术期管理，提高手术成功率，降低死亡率，减少并发症，是围产医学近期面临的严重考验。
