妇产科医生的噩梦——胎盘植入，这8个知识点要掌握！
中国是全世界剖宫产率较高的国家，根据《中国妇幼健康事业发展报告》(2019年)显示，2018年全国剖宫产率为36.7%。随着三孩政策的到来，由之引发的剖宫产并发症发生率也可能随之升高，很多产科严重并发症值得我们关注，如胎盘植入。胎盘植入是严重的产科并发症之一，其临床处理既有共性又有每位孕产妇的特殊性, 不同处理方式导致其患者结局不一，至少到目前为止,在胎盘植入的处理上还没有达成共识。胎盘植入的诊断及处理尤为重要。我们从以下几个方面和大家学习一下胎盘植入。
胎盘植入的定义
第24版威廉姆斯产科学的描述为：
胎盘植入包括任何程度的紧密黏附于肌层的异常胎盘种植。由于底蜕膜全部或部分缺失、侵蚀性滋养层和基蜕膜之间的纤维蛋白样蜕变区发育不良所致,因而缺乏生理性剥脱界线。部分或全部胎盘小叶被紧密错定于子宫肌纤维,而不是蜕膜细胞。
胎盘植入的病因
1、子宫内膜损伤,底蜕膜发育不良；
2、有剖宫产史者发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者的35倍；
3、生育过多的经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多,进而易引起蜕膜发育不良而发生胎盘植入。
胎盘植入的分类
按照胎盘附着部位不同,胎盘植入可以分为：
1、胎盘附着部位正常的胎盘植入
2、前置胎盘并胎盘植入
按照胎盘植入深度可以分为：
1、粘连性胎盘，胎盘绒毛附着于子宫肌层，不能自行剥离排出；
2、植入性胎盘，胎盘绒毛侵入到子宫肌层；
3、穿透性胎盘，胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜面，可致子宫破裂。
胎盘植入诊治的8大要点
一
一般诊断方法
胎盘植入的出血往往发生在产时、以及胎儿娩出后，出血前往往无明显症状与体征，故产前诊断胎盘植入并不容易。对于存在高危因素的孕妇，分娩前胎盘植入诊断主要依靠上述临床的高危因素、结合彩色多普勒超声和(或) 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。
目前，术前诊断前置胎盘合并胎盘植入主要依赖彩色多普勒超声和MRI检查，文献报道经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3％，特异性为98.4％。对于前置胎盘的高危患者应首选彩色多普勒超声检查，对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的，尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用MRI检查，以提高诊断准确性。
超声提示胎盘植入的声像有：胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血流丰富，胎盘缺损呈典型的“虫蛀状”或“奶酪状”影像。
MRI胎盘植入征象为：胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常，其预测胎盘植入的敏感度为82%，特异度为88%。
所以，胎盘植入患者的明确诊断具有滞后性。因此，术前应注重凶险性前置胎盘的诊断，并了解有无胎盘植入、植入深浅及面积。若术前确实未发现，在术中才诊断胎盘大面积植入者，对于基层医院，终止手术并关腹后转入有治疗能力的医院，也不失为一种行之有效的弥补措施。
二
凶险型前置胎盘诊断
凶险型前置胎盘是指既往曾做过剖宫产，此次妊娠为前置胎盘，目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口瘢痕部位者称为凶险型前置胎盘。
近年来，随着剖宫产率的增加，凶险型前置胎盘的发生率逐年增加，而凶险型前置胎盘易合并胎盘植入，并发胎盘植入进一步增加了出血风险和出血量，极易导致剖宫产术中难以控制的大出血，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生命安全。
文献统计，凶险型前置胎盘合并胎盘植入中，约90％的患者术中出血超3000ml，10％的患者超过10000ml。因此，如何有效地减少出血量是治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入的根本目的。
目前，术前诊断前置胎盘合并胎盘植入主要依赖彩色多普勒超声和核磁共振检查，经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3％，特异性为98.4％ 。彩色多普勒对于诊断前置胎盘合并胎盘植入是高度可靠的，但是对于一些难以诊断的病例联合核磁共振检查能提高诊断的准确性。
鉴于有一部分胎盘植入患者是在分娩时或剖宫产术中胎盘未能顺利娩出才确诊，强行剥离胎盘极易引起不能控制的大出血甚至子宫切除的可能。因此，为了术前尽可能的准确诊断，做好充分的术前准备，对于超声提示可能为穿透性胎盘植入者，建议进行核磁共振检查。
三
终止妊娠时机考虑
对于胎盘植入患者何时终止妊娠仍旧是颇有争议的话题。难点在于如何避免紧急状况下的剖宫产。
孕34周前分娩可影响围产儿结局，此时的处理是在保证孕妇安全的前提下期待治疗、尽量延长孕周，如抑制宫缩、促胎肺成熟、纠正贫血、预防感染等。34周后的处理是适时分娩。在对于不伴有前置胎盘疑有胎盘植入的孕妇，病情允许下，可以足月后分娩。而对于前置胎盘疑有胎盘植入的孕妇，美国妇产科医师学会建议妊娠35～35+6周终止妊娠。中央性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇，国外的研究资料显示，大多数是在34～35周间终止妊娠，国内胎盘植入诊治指南（2015）的建议是34～36周间计划手术。
值得注意的是，一旦出血危及母亲生命，无论孕周大小，均应果断的考虑手术终止妊娠。
四
关于胎盘部分或全部原位保留
Clausen等系统地回顾了52项涉及119例胎盘植入患者数据，其中36例胎盘原位保留患者出现较多的并发症是出血及感染，58％（21/36）的患者需要延迟子宫切除；法国一项多中心回顾性研究报道，167例胎盘植入患者行胎盘原位保留，59％胎盘部分原位保留，41％胎盘全部原位保留，78.4％的患者成功保留子宫，6％患者死亡。
鉴于胎盘部分或全部原位保留有较高的再出血风险、感染风险及其它严重的并发症，对于采取剖宫产为分娩方式者，郑州大学第一附属医院产科主任赵先兰老师建议不做胎盘部分或全部原位保留，对这类患者剖宫产术中均把胎盘全部取出，并成功地保留了子宫，基本达到了零子宫切除率及零胎盘残留率，均预后良好；
而对于产前没有诊断出来而采取阴道分娩的这类患者，如果出血不多、生命体征稳定，在充分沟通的前提下，也建议实施胎盘原位保留，采取药物治疗、介入栓塞、刮宫及宫腔镜电切等综合治疗。
五
保守性手术治疗
胎盘植入的手术治疗目前很少采用单一的手术方法，而是运用多种手段的综合治疗模式。对于有强烈生育愿望的患者而言，可行保守性手术治疗，即保留子宫。传统的保守性手术治疗包括：Cho缝合，“８”字或间断环状缝合止血，宫腔填塞（宫腔纱条填塞或Bakri球囊填塞）压迫止血，髂内动脉或子宫动脉上行支结扎、血管球囊阻断或血管栓塞等。
六
腹主动脉球囊阻断的应用
腹主动脉球囊阻断在这类患者的应用一定要有严格的指征，不能滥用，应用得当，有以下优点：
（1）减少术中大量出血及大量输血导致的相关并发症；
（2）降低子宫切除的风险；
（3）降低医疗费用。
但该项技术的运用需要严格遵守操作规范，才能发挥出其优势；据郑州大学第一附属医院产科主任赵先兰老师透露，从2013年5月开始，该院在凶险型前置胎盘合并大面积穿透性胎盘植入剖宫产术中使用这项技术，至今已有300余例孕产妇受益。
该院选择这项技术的指征是：这类患者大多是从其他医院转诊而来的，很多在他院已经初步诊断为胎盘植入，患者到该院后再由该院经验丰富的产科超声医生行超声检查，对于提示为胎盘大面积穿透子宫壁植入者，再做MRI检查，两者均提示为大面积穿透性胎盘植入者，才能进行此种手术方案。
七
自体血回收技术
对前置胎盘合并大面积胎盘穿透性植入患者，大部分患者可以不输血，部分出血较多，仍需输血的患者，郑州大学第一附属医院产科开展了剖宫产术中自体血回收技术，大大地节省了血源，减少了异体血的输注，从而显著降低了异体输血的并发症及风险。
八
保留子宫
目前，国内外指南处理胎盘植入仍以子宫切除术为重要方式，随着产科止血方式及介入手术技术的发展，结合患者保留子宫意愿，有关胎盘植入保守手术治疗理念在世界范围内受到重视，并逐渐体现出更多的优势。其中“3-P”类型手术得到广泛接受和改良推广，该方法的主要步骤包括：
①围术期胎盘超声定位胎盘的上缘，避开胎盘进宫腔；
②盆腔去血管化：包括术前放置动脉球囊导管（髂内动脉前段）；
③不尝试胎盘剥离，行子宫壁部分切除后子宫重建。
总结
胎盘植入的治疗在国内外都没有形成统一标准，不同医疗机仍需结合患者情况、医院设备、科室配合及手术技巧等各方面因素灵活应用。这无疑增加了治疗难度和患者面临的风险程度，妇产科医生面对着许多要点和难点：
胎盘植入如何防范？
胎盘植入手术技巧有哪些？
胎盘植入指南如何透彻理解？