干货贴：详解分水岭梗死部位及分型
在一个神经内科初学者的眼里，分水岭梗死是变化莫测的，各种不同的部位总是让人眼花缭乱，为了完美应对主任提问，现整理了分水岭梗死部位及分型，为迷宫似的分水岭梗死寻一条出路。
分水岭梗死以大脑半球常见，小脑半球分水岭梗死少见，以下将分开简述两个部位的分水岭梗死。
大脑半球分水岭梗死的分型
大脑半球分水岭梗死分为三型，包括皮质前型（ACA-MCA 交界区：楔形插入侧脑室前角）、皮质后型（MCA-PCA 交界区：楔形插入侧脑室后角）及皮质下型（ACA-MCA-PCA 交界区：位于基底节及侧脑室旁），此种分型为目前最为常用的分型，部位见下图 [1]：
图 1 蓝色：皮质前型；黄色：皮质后型；红色：皮质下型
但在临床上，我们见到的大脑半球分水岭梗死部位更为变幻多端，因此就不得不提起那个更为复杂的分型，该分型将分水岭梗死分为外分水岭（皮质型）梗死及内分水岭（皮质下型）梗死 [1]：
| 外分水岭（皮质型）梗死 | 内分水岭（皮质下型）梗死 |
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皮质前型：ACA-MCA 交界区 皮质后型：MCA-PCA 交界区 皮质上型：ACA-MCA 交界区 |
ACA-Heubner 回返动脉交界区 ACA-豆纹动脉交界区 MCA-豆纹动脉交界区 MCA-AChA交界区 |
看起来超复杂吧，但无论哪种类型的分水岭梗死，都涉及颅内三大动脉：大脑前动脉、大脑中动脉与大脑后动脉，因此，让我们按照血管分布来理一理分水岭梗死。
大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）
ACA 的皮层支供应大脑半球内侧面，上至额上沟及顶枕沟，在大脑半球眶额面，ACA 的供血区域外至内侧眶回，其供血范围最大可至额下沟，最小仅包括额叶前部。ACA 的深穿支主要为 Heubner 回返动脉，该动脉起源于大脑前动脉近侧 A2 段或 A1 段，主要供应尾状核头及内囊前肢的下内侧部，邻近的苍白球及壳核，胼胝体嘴及前连合中部 [2]。
与 ACA 有关的分水岭梗死有两类：ACA 皮层支向内可与 Heubner 回返动脉交界，位于侧脑室前角外侧，呈条索状；向外可与 MCA 的皮层支交界，其与 MCA 皮层支的交界可表现为两种分水岭梗死类型，一种位于大脑半球的眶额部，呈楔形插入侧脑室前角，另一种位于额中回，沿前后中央回上部呈带状走行，向后至顶上小叶。
大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）
MCA 皮层支自侧裂穿出后供应大脑半球外侧面，上至额上沟及顶内沟，下至颞下回。在大脑半球眶额面，MCA 的供血区域内至外侧眶回，其供血最大区域包括整个大脑半球外侧面，直至大脑纵裂，最小区域位于额下回与颞上回之间。深穿支主要为豆纹动脉，起自大脑中动脉 M1 段，分为内侧组（起自 ICA 分叉附近 MCA 近侧）及外侧组（起自 M1 段远侧）。其供血区域包括尾状核头及尾状核体上半部，苍白球外侧部，壳核大部，内囊后半部及前连合的后外侧部 [2]。
脉络膜前动脉（anterior choroidal artery，AChA）
AChA 多数起自颈内动脉床突上段的后内面，后交通动脉起始点上方不远处，部分可起源于大脑中动脉，极少起源于后交通动脉。AChA 分为 2 主段，近侧（脑池）段主要供应海马头部、颞叶钩部的一部分、杏仁核以及外侧膝状体的外侧部。远侧（脑室内）段主要供应内囊后肢后 2/3 的下部，邻近的视辐射及听辐射，内侧苍白球及尾状核尾部 [2]。
与 MCA 有关的分水岭梗死有四种：MCA 皮层支向外与 ACA 皮层支交界；向内与豆纹动脉交界，同时豆纹动脉可与 ACA 皮层支交界，二者均位于侧脑室前角外侧，呈条索状；MCA 与脉络膜前动脉（AChA）交界，位于侧脑室体旁，沿尾状核体外侧呈条索状前后走形。那么，问题来了，位于额中回的 MCA-ACA 分水岭梗死跟位于尾状核体外侧的 MCA-AChA 分水岭梗死如何区分？请看下图 [3]：
A 型代表位于额中回的 MCA-ACA 分水岭梗死，其在核磁上位于半卵圆中心，位于侧脑室顶部，B 型代表位于尾状核体外侧的 MCA-AChA 分水岭梗死，在核磁上位于侧脑室体部外侧，冠状位可一目了然。
大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）
PCA 的皮层支供血区域包括颞枕叶中下部，向前至顶枕沟，其最大供血区域可至颞上沟及中央前沟上部，最小供血区域仅包括枕叶中部，前至顶枕沟 [2]。
与 PCA 相关的梗死主要为皮质后型，位于 PCA 皮质支与 MCA 皮质支交界区，呈楔形插入侧脑室后角。
对于分水岭梗死而言，由于软脑膜动脉代偿情况不同，以及个体血管分布差异，导致其影像学表现各异。下图显示分水岭梗死受累区域概率分布等高线图：皮质下型分水岭梗死主要集中于侧脑室旁（A 图），皮质型分水岭梗死则多呈楔形分布于侧脑室前角及后角，或位于侧脑室上水平的白质旁正中部位 [4]。
小脑半球分水岭梗死的分型
小脑半球分水岭梗死较为少见，目前常用的部位及分型方法由 Pierre Amarenco 提出，分为皮层分水岭梗死及 深部分水岭梗死。小脑半球分水岭梗死梗死发生部位主要为小脑上动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉交界区，让我们仍以血管分布进行梳理。
小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）
PICA 起源于脑干前外侧的椎动脉，主干在解剖上分为 4 段并形成 2 个明显的袢，第 1 段在延髓池内向后外走形，并从橄榄体下端绕过。第 2 段在小脑延髓裂内继续后行。第 3 段位于延髓后缘后髓帆之后的上升部。第 4 段在小脑扁桃体上方走形，旋即在扁桃体后裂内向下转行，并在不远处分为扁桃体半球支（外侧部）及小脑蚓支（中间部）而终结。PICA 的外侧支及内侧支供应延髓后外侧部、小脑蚓下部及小脑半球后及下表面 [2]。
小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）
AICA 起源于基底动脉，为三支小脑动脉中最小的一支。自基底动脉发出后可分为 1 支、2 支或 3 支，主要供应小脑半球及绒球小结叶，同时还供应小脑中脚及脑桥被盖下部 [2]。
小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）
SCA 是基底动脉小脑幕下最靠嘴侧的分支。起源最为固定，多为左右各一，围绕脑桥上部腹外侧约 1/3 行程处出现分叉，每侧 SCA 有两个主要终支，外侧支供应小脑半球上部、小脑上脚、齿状核及部分桥臂；内侧支供应小脑半球上内侧部及上蚓部 [2]。
Pierre Amarenco 将小脑分水岭梗死分为 5 种类型，Ⅰ型位于皮质，主要位于 SCA 与 PICA 交界区，包括 PICA 内侧支与外侧支交界区、PICA 内侧支与 SCA 交界区及 SCA 内侧支及外侧支交界区。梗死常为线型，自皮质延伸至皮质下白质。Ⅱ型主要位于 AICA 深部分支交界区、PICA 内侧支及 SCA 内侧支及外侧支交界区。梗死表现为一个或数个小圆形病灶，位于小脑半球深部白质。Ⅲ型主要位于小脑蚓部或小脑半球之间，为两侧 SCA 交界区。Ⅳ型为位于小脑半球背侧的线型梗死灶。Ⅴ型位于 AICA 与 PICA 交界区。各型部位见下图 [5]：
以上是分水岭梗死的诸多分型，希望这篇分型能对诸位有所帮助！
参考文献：
1.Mangla R, Kolar B, Almast J, et al: Border zone infarcts: pathophysiologic and imaging characteristics. Radiographics[J] 2011;31:1201-1214
2.Tatu L, Moulin T, Vuillier F, et al: Arterial territories of the human brain. Front Neurol Neurosci[J] 2012;30:99-110
3.Moriwaki H, Matsumoto M, Hashikawa K, et al: Hemodynamic aspect of cerebral watershed infarction: assessment of perfusion reserve using iodine-123-iodoamphetamine SPECT. J Nucl Med[J] 1997;38:1556-1562
4. Seok WY, Bang OY, Phil HL, et al: Internal and Cortical Border-Zone Infarction Clinical and Diffusion-Weighted Imaging Features. Stroke[J] 2006;37:841-846
5.Amarenco P, Carlos S, Rosengart A, et al: Very small (border zone) cerebellar infarcts , Distribution , causes, mechanisms and clinical features. Brain[J] 1993;116:161-186