叶天士用药和开方特点研究十一讲

处方的特点

一、方药精简

叶方药味非常精练，一方以6～8味药最多，10味以上仅占5.79%左右。程门雪在《未刻本叶氏医案·校读记》中曾说:“方多偶，用奇者十之一二耳，六味最多，多者八味，十味、十二味不甚多见也。”

二、药量轻灵

叶方药量较轻,以轻灵见长。虽然叶案处方中很少记有药量,.但从案中部分处方有记录者来看,一般汤剂每药都在3~10克,丸剂每药常增加10倍。药味又少，药量又轻，非有超人的学识是难以达到预期的疗效。

三、用药平匀

叶案选用药物，据《临证指南医案》统计，共选用414味，其中茯苓最多，计1058次。其次，为人参、白芍、当归、半夏、生姜、桂枝、生地、杏仁、炙甘草、茯神、生甘草、白术、麦冬、大枣、熟地、厚朴、丹皮、黄连、广皮、阿胶、五味、山栀、连翘、郁金、石斛、附子、泽泻等，皆属平常之药。峻猛之药，用得较少，常在丸方中使用。冷僻之药，如石蟹、漆等仅见一处。他在方中还运用大量的畜、谷、菜、瓜果以及金石、虫类药物，约占有三分之一。他常用血肉有情之品充精填髓、温养奇脉，往往以血肉有情为主，介类为辅，佐以金石重镇。他选用的虫类药主要有12味，但广泛用于臧瘦、积聚、诸痛、疟母等病。有关血肉有情和虫类药的运用，将在下文详细介绍。

四、寒温皆有

叶方选药，寒温性质皆有。外感时病以寒凉为主，寒性、凉性药物大大地超过温性药物。内伤杂病以温润通补为主，温性药物多于寒性药物。

五、注重气味

叶方选药专重气味，他曾说:“圣帝论病．本乎四气其论药方，推气味”;“论药必首推气味”。他用甘味药作为疗损补虚的用药大旨，对甘温用得最多，其次为甘平、苦寒、辛温等。在叶案中常见有辛凉清上、辛温开达、辛甘化风、酸甘化阴、甘酸熄风、咸酸坚阴、咸苦镇逆、酸苦泄热、辛酸泻浊、苦辛通降、甘凉濡润、甘滑豁痰、芳香开窍、甘以缓急、苦辛酸甘并用等法，这些经验是叶氏的一个特色。

六、对待用药

叶氏在一方中，常常对待用药。他常刚柔相济、升降并用、动静结合、通补兼施、滑涩互施、温清兼用，很见功力。例如:酒湿络伤便血用黑地黄丸，.其中苍术、干姜为刚药治脾，熟地、五.味为柔药治肾，这是刚柔相济之例。又如:素有痰饮，脾阳已惫,食已欲泻，用人参、白术、羌活、防风、益智、广皮、炙草、木瓜升脾益气﹔而另一案，水湿内著，胃腑不达，食下膜胀，大便不爽．用金石斛、枳实皮、广皮白、茯苓皮降胃，厚朴、苦参、神曲、麦芽运脾，这是升降并用之例。又如:肝肾不足,奇脉为病,不时寒热，腕痛引腰髀，用当归、枸杞、紫石英之补营血，又用鹿角霜、茴香、茯苓之温通奇络，这是通补兼施之例。又如,遗精,他认为“纯以补涩决不应病……与通摄两用”，用龟版、熟地、女贞、芡实、湖莲补涩，又用茯苓、远志渗利。又如，淋带年久，以人参、归身、枸杞、麋茸、河车等补涩，又用震灵丹通瘀。

七、讲究经络

叶氏用药很讲究脏腑经络。他制方遣药注意结合脏腑的生理功能特点，治温病主张“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒”;治杂病主张肺为娇脏以清润为主,很少用大苦大寒及辛温燥烈之品;脾为柔脏宜刚，胃为刚腑宜柔．注意维持脾胃升降功能，常苦辛并用，取其辛开苦降，保持中焦畅通﹔肝为刚脏宜柔宜凉,肾主蛰藏恶燥宜润，以凉润、温柔涵养为主。他还说:“脾喜刚燥，胃喜柔润”;“脾阳宜动，动则能运，肾阳宜静，静则能藏”;“肾水内寓真火宜涩﹐肝木相火宜凉，凡益肾取乎温养，必佐凉肝以监制，方无偏党”。

他除了重视脏腑归经的对症选药外，还重视入奇经、入络脉的用药。病在奇经，当选入奇经药物;病伤入络、当选入络药物。在这方面叶氏积有丰富的经验，将在下文详细介绍。

八、效法仲景

叶氏处方大有经方法度，意图周密，变化灵活。程门雪曾说:“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟………不知叶氏对于仲师之学,极有根柢也”。如痰饮，叶氏处方88张，用药80味，用得最多是:茯苓、桂枝、生姜、半夏、甘草、人参、杏仁、干姜、白术、白芍、五味、附子等，前几味恰是小半夏加茯苓汤加桂枝，竟与仲景相合。

更有甚者，有些处方悉从仲景中套出制成。其法主要有正套法和反套法两种:

正套法，即从仲景方加减化裁。例如仲景用枳术丸治疗心下痞，叶氏以厚朴代枳实，以“白术补太阴，厚朴通阳明”，达宽胀除满之功。或加茯苓、猪苓、茵陈、通草，或加茯苓、肉桂、姜汁，或加当归、丹皮、黄芩、鳖甲，或加大腹皮、芜蔚子、椒目、料豆衣，分别治疗湿阻、或痰多、或损怯、或经阻的胸腹胀满。

反套法﹐即从仲景方反套重新选药制方。例如《临证指南》泄泻门潘案，久泻伤阴，咽干欲呕不欲饮，肠道脂膏已失，叶氏从桃花汤反套化出·以人参、白芍代干姜，炙草、陈仓米代粳米，诃子代赤石脂，成为酸甘化阴、涩肠止泻的良方。《又如《叶案存真》有一案，“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐,此少阴肾液先亏．温邪深陷阴中，瘪痉已见，厥阳内风上冒”，以阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川连、童便护下焦之阴，清解温热之深藏。程门雪说:“叶氏此方实从白通加人尿猪胆汁汤化出，彼则寒伤少阴，故用附子、干姜温经，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引﹔此为热伏少阴，故用阿胶、元参育阴，鲜生地、川连清温，鲜石莒蒲通窍达邪，童子小便为引。一寒一热，两两相对。仲景之秘,唯叶氏能通变之。”

九、主药明白

程门雪曾说:“其选药味至精湛，一味之换，深意存焉。六味之中，涵泳不尽,每含古昔名方数种为一炉冶﹒加减变幻之美,从来所无。”叶氏选药极精，他参合古方并用，常仅取其主药，如白虎汤取知母、石膏，犀角地黄汤取犀角、生地·此其一。其二，叶氏处方．变化灵活，但仍有主药可循。例如:

温邪作咳，每用桑叶、川贝、花粉、南沙参四味,集祛邪、化痰、生津、止咳于一炉。加减:咳嗽气急加杏仁，.阴亏加玉竹或石斛、梨汁，肺热重加黄芩或连翘，头痛加薄荷，肺气虚加甘草。

温停中脱，每用藿香、.半夏、陈皮、杏仁四味，为化湿和胃方。加减:中脱满闷加厚朴，呕恶加白蔻，湿邪成疟加草果，湿重加滑石、通草或茵陈，疏利达邪加生姜。

下焦阴亏，每用熟地、北沙参、麦冬、石斛四味。阴亏甚者加女贞子、旱莲草，甚则加鸡子黄、阿胶等血肉有情之品 咳血加丹皮或茜草;脾虚加扁豆、山药;头眩耳鸣加牡蛎、磁石、牛膝潜纳浮阳。

中阳困顿病呕，每用人参、吴萸、附子、半夏、茯苓、千姜六昧，把附子理中汤、吴茱萸汤、小半夏加茯苓汤合而成方。

十、处方结构

叶氏处方以六味者最多，我们分析其组成结构有:

3+3式:如气阻痰郁脘痹，用枇杷叶、杏仁、橘白宣肺理气开郁，又用半夏、茯苓、生姜汁化痰和胃。

·2十2＋2式:如瘀血夹阴虚，潮热汗出腹痛﹐用丹参、山植活血化瘀，用生地、料豆衣养阴，用茯神、浮小麦养心敛汗。

5＋1式:如带多腰痛，用熟地、鹿角霜、杜仲、沙苑、枸杞补益肾督，用白薇清热凉血。

. ·4十1十1式:如阴弱嗽血，用南沙参、玉竹、霍石斛、鲜藕养阴，用茯神安神，用川贝止咳化痰。

2十3十1式:如咳引胁痛,用旋复花、青葱宣通肺络,用苡仁、桃仁、冬瓜仁化痰祛痈，用橘红理气和胃。

总之，方中药物虽仅六味，但结构变化甚多，难怪程门雪说:“余读其案方结构之美，则则有味，最为相契，平生心折，实缘于此,非徒然也。若同时生白诸公方案虽佳,方之结构，逊之远矣。”

十一、汤丸并进

叶氏治疗疾病，尤其是杂病，对病情复杂者．常汤丸并进，或先服汤剂后以丸药久服。例如,“淋带年久，少腹拘急胀痛，溲不爽，大便艰涩，得泄气则胀宽，食物少纳，腕中不降，必抚摩始下，此病久脏阴腑阳皆伤，热药难受，以通阳固阴兼之”，早服人参、归身、炒枸杞、茯苓、麋葺、河车汤剂，暮服震灵丹20粒。又如痫证﹐“忽然神迷，逾时自醒，病起一年，频发渐近”，治疗“姑以宣通神明，兼理痰气为治”，午服鲜莒蒲根、天南星、远志、竹节附子、茯苓、姜汁汤剂，夜服白金丸。