消渴，胸膜炎，心痛，胸腔积液，心下硬痛——十枣汤
4消渴——闫云科
消渴引饮，多见于胃热，阴虚。痰饮为患者，尚属少见。有刘某者，男，45岁。素体质壮实，近月余，口渴不已，昼夜饮水4~5暖瓶。某医生滋阴生津，十余剂症状不减，遂进城就诊。望其身高体胖，面色红润，舌苔黄腻。闻其声音洪亮。询知精神不倦，饮食如常，尿多清长。诊其脉，滑数有力。触其腹，腹壁厚，无压痛。《素问?气厥论》云：“心移热于肺，传于鬲消。”意为心肺有热，伤津灼液，津液不能敷布，故而口渴善饮。张志聪云：“三消之证，心肺主上消，脾胃主中消，肝肾主下消。”分析本案，当属上消。遵《医宗金鉴?杂病心法要诀》'上消白虎中承气”之治，拟白虎汤原方：
石膏30g知母10g 甘草6g 粳米15g三剂
二诊：渴饮不减。考消渴一证，或高热津伤，或阴虚液亏，总属津液匮乏。既系热邪伤津，何以服之不效？观其舌苔黄腻，脉象滑数，显非阴虚津伤之象，亦非白虎汤证。以白虎汤所治之热，系燥热而非湿热。本案虽有大渴引饮，然并无蒸蒸之汗，亦无干燥芒刺之舌，显然药证不合。久思不得其果，再观苔脉，顿悟痰乃饮所虐。盖痰饮有形之邪，随气升降，无处不到，停滞经隧，阻碍津液之敷布，故见口渴。果如此说，则应祛痰逐饮为治。拟：
甘遂大戟 白芥子各2g，研末，红枣10枚煎汤，空腹送下。
三诊：服后暴泻水便数次，口渴顿止。胎仍腻，脉沉滑。拟二陈汤加苍术善后。
按：痰饮水湿滞留体内，阻遏津液上承而渴者，多为渴不思伙，或渴不多伙，或水人则吐。本案病机何以解释？姑以痰生怪证释焉。
论：按语很有道理，也是在用完白虎汤之后，用完无效，才有的大彻大悟。对于辨证，才会有更深的理解，
此消渴者，因为水饮阻格，火升作渴，也是阳气不降之象。此同五苓散口渴还水逆，但此不水逆，因小便通利。脉滑数者，若此有表闭外证，卫郁热燥之渴，解表之后，用白虎汤，但此无表闭之象，又无水寒木陷之象，此脉滑者，就是水气内阻，治则泻水，水泻则气降，火也下降。
5胸膜炎（积液）
陈某，男，13岁。初见发热，咳引胁痛，继见胁间胀满，左侧略高起，呼吸气短息促，转侧疼痛加重，喜偏卧一侧，口干不欲饮，胸部x光透视提示：“左侧渗出性胸膜炎，积液形成”，舌苔薄浅黄，脉沉弦，由饮邪留于胁、下而成“悬饮”，用十枣汤加味攻逐水饮。大戟3克、芫花3克、甘遂末0.6克（分两次舔服），葶苈子3克、白芥子9克、大枣10枚。上药服四剂，小水增多，大便溏，精神振作，咳嗽气促胸满渐平。又服四剂，x光透视：积液明显吸收。后用四逆散加旋复花、白芥子、郁金等调理而愈。
按：此证由肺气郁滞，不能敷布津液，导致水饮内俘胸胁而成“悬饮”。《金匮要略》云：“诸有水者可下之。”故用十枣汤合葶苈大枣泻肺汤，泻肺平喘，攻逐水饮。
临床应用，悬饮：相当于渗出性胸膜炎、胸腔积液等病。陆渊雷云：“十枣汤所治，亦为浆液性胸膜炎或胸水，而有咳唾引痛之证。《经方应用》
论：本条医案，是怎么得病？是外寒闭肺，还是本虚湿盛，变痰饮之病？
芫花
6胸膜炎——颜德馨医案
祁某，男，28岁。患者以发热、恶寒、咳嗽、咽痛，胸透右下肺片状模糊阴影，拟诊为“右下肺炎”而入院。入院后症见神昏谵语，手足躁动，经投人参白虎汤和牛黄至宝丹益气生津、清热开窍，病情渐趋稳定，但胸痛剧烈，不能忍受，超声波检查为“右肺包裹性胸膜炎”。此水湿与瘀浊胶滞，与十枣丸法。处方：
甘遂、芫花、大戟等分研末，取1g，枣肉做丸。每日1次，红枣汤送下。
2天后疼痛锐减，一周后胸透复查，积液明显吸收，共调治2周而愈。
原按：胸膜炎症有咳嗽、胸胁痛、干呕短气等临床特点，一般将其归属祖国医学“悬饮”范畴。《金匮要略》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”十衷丸乃丹溪本仲景十枣汤意而作，方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善攻胸胁痰饮，三味药逐水虽同，各有所长，合而用之，攻逐经隧、脏腑、胸胁积水之力甚著。十枣改汤为丸，有两层含义：①“治之以峻，行之以缓”；②三物与枣同煎，服后当出现呕吐、脘腹切痛等强力副作用，而且不能与其他药物配伍使用，限制了辨证加减，“得快下后，糜粥自养”又不利于病体恢复，故颜老主张用丸代汤。凡遇有痰热互结、恶寒发热、干咳少痰、胸胁疼痛者，可加黄芩、瓜蒌、桔梗、杏仁、薄劳子以清化痰热；痰饮聚而不退，咳嗽气短、胸胁满痛者，可加茯苓、桂枝、橘络、半夏、白芥子温阳竭饮；低热延绵之属阴虚者，加银柴胡、鳖甲、白薇、青蒿、地骨皮以育阴泄热，使十枣汤的临床运用得以拓展。颜老尝曰：“读古人书，不得执死方以治活病，用古人法而不必拘其法，用古人方而不必泥其方，方有所得。”摘自：颜乾珍，屠执中，颜德馨教授用经方治疗急难重症举案[J].国医论坛，1992（33）：22-23.《经方治验呼吸病》
论：本条医案，发热，恶寒，咳嗽，此皆是外感表证，此病从外感而来，是典型病例。
甘遂
7心痛——黄超凡医案（清)
昔在武昌，从吾师游，偶见一人，以手按心而痛，汗如雨下，痛不可忍。吾师曰：“此必酒病也。”以十枣煮水，调甘遂、大戟、芜花末药三分与服，限一时许，下恶水数升，而病去如失。余曰：“愿闻吾师明论。”师曰：'酒一入胃，渍则成饮，浊则成痰，酒停不散之故；人肺则塞窍喘咳；入心则心痛，怔忡为噫；人肝则肋痛，小腹满痛；人胆则呕苦汁，目昧不开；入脾则胀肿，吞酸健忘；入肾则背恶寒，腰痛尿涩，赤白浊下；入胃则呕吐，呕血，血痢，或胃脘痛。有诸证疾，种种难名，不亟治之，养虎为患。只须一剂，根株悉拔。否，再服一剂必愈。”慧拜聆后，修合此药，施治数十年，活人多矣。
《三因方》以前药末枣肉为丸，治水气喘急、浮肿，盖善变通者也。（《齐氏医案》）《拍案惊奇》《经方一剂起沉疴》
论：手按心而痛，即是胆木痞结之痛。汗如雨下，即絷絷汗出，此皆阳气不降之象，
8心下硬痛
《成绩录》云：一妇人，心胸下硬满而痛不可忍，干呕短气，颠转反侧，手足微冷，其背强急如入板状，先生与之十枣汤，一服而痛顿止，下利五六行，诸证悉愈。《伤寒论今释》
论：手足微冷，此是膈上停痰，气不四达。《金匮》痰饮八：背痛腰疼者，太阳行身之背，逆而不降，经气率先迫，故脊背疼痛。这个背强急，作引胁下痛，木郁而筋缩理解也行。
甘遂
9治疗胸腔积液——门德纯医案
王某，女，35岁。患者发热盗汗、咳嗽、倚息不得卧、胸痛、头晕短气、彻夜不寐、身体瘦消、面容憔悴、神疲懒言、脉细数、舌质淡红，胸部X线检查、右肋上界呈弧形大片密度增高阴影。诊断为结核性胸膜炎胸腔积液。余先以“十枣汤”0.8克，日一次。二日后胸部X线查见积液明显减少，已能卧平，食亦增加，睡眠渐好。后以一捻金每次2袋，日8次，结合抗疫药物治疗。证日渐好转，半月后即出院回家抗痨治疗。《名方广用》
论：发热盗汗，咳嗽，脉数者，皆是阳气不降之象。泻胸腔积液，以降上格之阳气。
10胸腔积液（肺癌）——贾广田医案
男，84岁，1983年11月5日初诊。咳嗽、咯血2个月，经X线拍胸片，断层确诊为左下肺癌。近1周来胸闷肋痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实，左胸腔大量积液，右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸腔积液500毫升，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。证属痰饮停滞，予以十枣汤：芜花、甘遂、大戟各10克，大枣500克。先煮大枣，煮烂，去皮核，内芫花、甘遂、大戟，上火再煮二开，去痒，每服1小匙，每半小时服1次。结果；服至4次时，大便连泄10余次，小便也连续不断，停止服药。第2天浮肿全消，能平卧入睡。4个月后死于肿瘤脑转移，胸腔积液、浮肿却未见复发。（接下面医案27，也可能是胡老医案）《解读张仲景医学》