葛根芩连汤临证备要（附药证详解）
写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！
中医的学习并不难，中医其实是非常大众化、生活化的东西，坚决反对神话中医！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行！(<经方学苑>姊妹号<杏林明医>正式开通，欢迎点击上方蓝字关注。每天一期，助力中医人的成长！）
赵某，女，28岁，1980年9月1日上午劳动时突然腹泻，泻下急迫，日十余次。伴发热口渴，小便短黄，肛门灼热。本村医生给予黄连素片、扑热息痛等药，治疗三日后泻止热退。1980年9月4日凌晨起床感觉下肢软弱不用，不能站立，由其丈夫用小车推来就诊，进诊室时需他人架起双肩，双腿拖拉在地。检查:神疲倦怠，面色萎黄，双下肢肌肉松懈，感觉消失，皮肤发凉，舌苔黄膩面厚，脉滑数。此湿热壅遏阳明，津液不濡筋脉。治拟清热燥湿，升提清阳。选葛根芩连汤:葛根30克，黄芩10克，黄连10克，炙甘草6克，3剂，水煎早.晚分服，忌油腻辛辣。服1剂腹痈较重，下肢知其痛痒，2剂腹不痛，能步行；3剂如常人。为巩固疗效，再服3剂。后几日，患者喜眉登门致谢，体健如初。
——《刘昌建医案》
解说:本案属痿证范畴，脉证相参，由湿热困阻脾胃所致湿困脾胃，不行津液于四肢，筋骨肌肉皆无气以生，故痿而不用。治当遵《内经》“治痿独取阳明”之旨，以葛根芩连汤清利阳明湿热，兼升阳明清气。湿热一去，则四肢筋脉和利，而痿证自愈。
本方出自《伤寒论·太阳篇》，原文谓:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”
外感表证，邪在太阳，理应解表，如误用攻下，以致表邪内陷阳明而致“协热下利”。此时表邪未解，里热已炽、表里俱热，故身热、胸脘烦热、口渴、舌红、苔黄、脉数；热邪内迫，大肠传导失司，故下利臭秽；肺与大肠相表里，里热上蒸于肺，肺气不利则喘，外蒸于肌表则汗出。原书云本证“脉促”，说明其人阳气盛，有抗邪外达之势，表邪未能全部内陷，故曰“表未解也”：可见本方治证乃表邪未解，里热炽盛之证。
针对本方证的病机，治当外解肌表之邪，内清胃肠之热。方中重用葛根，以其甘辛而凉，入脾胃经，既能解肌发表以散热，又可升发脾胃清阳之气而止泻利，使表解里和。柯琴谓其“气轻质重”，同时先煎而后纳诸药，则“解肌之力优而清中之气锐”(《伤寒来苏集》)。黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利。黄芩、黄连皆味苦性寒之品，其性寒能清胃肠之热，味苦可燥肠胃之湿，肠中湿热除则下利可止。《神农木草经》卷2说黄苓主“诸热黄疸，肠避泄痢”，该书卷1谓黄连主“热气目痛……扬游腹痛，下痢”；《名医别录》卷2说黄芩“治痰热，胃中热”；黄连“调胃厚肠”，可见黄芩、黄连对胃肠热利之特效。最后以甘草甘缓和中，调和诸药。四药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，则身热下利自愈。本方根据药物组成而命名，后世常将本方简称为“葛根芩连汤'。
本方为解表清里、表里同治，然从方中所用药物看，是以清里热为主，解表散邪为辅，所主治的证候应以里热下利为主。
类方比较：本方与黄芩汤、白头翁汤、芍药汤均可用于热利。然本方所治属热利兼太阳表证，见有身热口渴，喘而汗出，下利臭秽，舌红，苔黄等表里俱热之象，有表里双解之功，尤以清里热为著。黄芩汤所治为太阳与少阳合病，口苦，腹痛等症状较明显，功在清热止痢，和中止痛。白头翁汤用治热毒深陷血分之热痢，表现特点为下痢脓血、赤多白少，身热，苔黄，有清热解毒，凉血止痢之功。芍药汤用于湿热痢，表现为便脓血赤白相兼，且腹痛，里急后重较甚，故治以清热燥湿与调和气血并进，取“通因通用”为主，使“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”
本方在临床上多用于外感性、腹泻性疾病。本方治疗腹泻病，除了与黄连、黄芩的止利有关外，葛根的“升清”作用也不容忽视。外感病，即使没有腹泻也可以使用本方，如胡天雄治疗流行性感冒，凡是出现壮热、头痛、面赤、气粗四证者都可以使用本方，并认为其疗效优于银翘散和桑菊饮(《中医临床家·胡天雄》)。本方还可以治疗高血压病。现代医学研究表明黄连、黄芩都有降血压的作用，但是需要指出，并非所有的高血压病都能使用本方。那些形体肥胖、面色通红、结膜充血、舌质坚老的病人才比较适合应用。葛根主“项背强(僵)”，因此，对于高血压病伴有颈项部不舒服的病人更适合本方。如饭野健氏治一60岁妇女，因高血压病6年，左眼底出血，左半身知觉琳痹。最近感冒后，尤食欲，出冷汗，大便软，心下病硬，在右脐旁有瘀血之压痛点。用葛根黄连黄芩汤一周，诸症好转，两周后血压基个正常(130/90毫米汞柱)(日本东洋医学会志 11卷4号)。
由于火锅、麻辣烫、空调的兴起大大增加了本方的应用机会。系有内热或上火体质者享用空调过长，每每会见到头重昏沉或颈项不舒，此时即可选用本方。另外，吃完烧烤、火锅、麻辣烫等辛热炙烤之物后出现的急性胃肠炎，表现为腹痛、腹泻、里急后重、肛门烧灼感、口渴、舌红或苔黄腻，多可使用本方。
此外其他还用于神经官能证、更年期综合征、脱肛、中风、脊髓炎、湿疹、糖尿病、头痛、失眠、口疮、盗汗等疾病也有运用本方的机会。
汉方经验
《类聚方广义》:“治平素项背强急，心胸痞塞，神思忧郁不畅者。或加大黄。”“项背强急，心下痞塞，胸中宛热，眼目牙齿疼痛，或口舌肿痛腐烂者，加大黄则其效速。”
《勿误方函口诀》:“此方治表邪内陷之下利有效。尾州之医师，用于小儿疫利屡有效云。余用于小儿之下利，经验亦多。喘热内塑非本方之主证。古人应用于酒客(常饮酒者)之表证。常加红花、石膏治口疮亦相同。”
《腹证奇览》:“此乃因误治，热邪内攻下利者，泻内攻之热则下利喘息自愈也。”故用黄连解胸中之热....主要见证项背强硬，胸中烦悸而有热者，其下利及喘，不问有无汗出均可用此方。凡酒客病，火证，热病，汤火伤，小儿丹毒等均应考虑为此方之证。”
恽铁樵认为本条方证比较简略，其中或有错简。正确认识好葛根证与芩连证可以补充认识上的不足。兹就葛根、黄连、黄芩三药的药证摘录如下：
葛根证:根据原文，不难看出，仲景使用葛根多见于项背强兀兀及下利。项背强兀兀，指后头部至后背部的肌肉拘急强痛。有时范围可达到腰.部。同时多伴头痛，头昏等。患者有主诉头项强痛者，若用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压，常可触及凝结挛急或痛点。下利有轻重之分，轻者仅大便溏薄，或时干时溏；重者为泄泻不止。临床可见这种患者的大便经常溏薄，呈慢性化。四肢肌肉并见松软而背部反强痛拘急。项背强兀兀一证非葛根证所独有，下利更非葛根证所独有。若下利而兼项背强痛者则为葛根证所独有。
黄连证:黄连主治心中烦热而兼心下痞者，旁治腹痛、呕吐、下利、脉促、血证。心中烦热包括烦躁不安，焦虑、紧张，注意力不集中、身体热感、胸中苦闷感、心悸动感、脉数以及人睡困难、多梦、早醒等证。心下痞指胃脘部不适感、隐痛、胀痛或灼痛并伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐等证。按压上腹部常有轻度弥漫性压痛。此外黄连证有独特的舌象，可称之为黄连舌，即舌质坚老暗红，舌苔黄腻而厚。只要烦痞同见并有此舌象，即可放胆使用黄连。相反若舌质淡红胖嫩，舌黄薄白或无苔者，黄连就应慎用。
黄芩证:黄芩主治烦热而出血，旁治心下痞、下利、干呕、胸胁苦满。烦热多为手足心烦热，胸中闷热为明显，与黄连证的烦热略有不同。对心下痞而吐血、衄血者，则非黄芩不可。其所治的下利，当以血痢为主。
葛根芩连汤以葛根、黄连、黄芩同用，则其方证亦是以三种药证为主体的。凡以项背强痛不舒，下利便溏伴心中烦、心下痞为主证，并见舌质坚老，苔黄腻者，不论何病，皆可考虑用本方化裁。若脉沉迟或微弱证属虚者，不宜用本方。
前贤注选：
许宏:“太阳病，桂枝证，宜发肌表之汗，医反下之，内虚协热，遂利不止。脉促者，为表邪未解，不当下而下之所致也；喘而汗出者，即里热气逆所致。故用葛根为君、以通阳明之津而散表邪；以黄连为臣， 黄苓为佐，以通里气之热，降火清金而下逆气:甘草为使，以缓其中而和调渚药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能冶嗜酒之人热喘者，取用不穷也。”(《金镜内台方议》卷3)
樊天徒:“本方是解热剂而不是解表剂。前贤因葛根能协助麻、桂以发汗解肌，便误认葛根为解表药。但《本经》只说它' 发汗解表’。尽管《别录》曾说它'解肌发表出汗’，但根据临床经验，葛根必须在麻、桂配合之下，才可以起一些解肌发汗作用，否则只能解热、解毒、解渴而已。本方里的葛根不配以麻、桂而配以芩、连，可见其主要作用是解热而不是解衣。如误用于发热而恶寒未罢的太阳病，就非但无效，反可能撤其热而招致不良的后果。”(《伤寒论方解》
好书推荐：